tag:blogger.com,1999:blog-8472513151379179952024-02-07T05:52:16.704-03:00San BleulerSitio sobre Psiquiatria: enlaces, historias clínicas, discusión de casos y noticias.Marcelo Escobalhttp://www.blogger.com/profile/02882638602925249855noreply@blogger.comBlogger88125tag:blogger.com,1999:blog-847251315137917995.post-56015693226249424352021-04-25T19:04:00.001-03:002021-04-25T19:04:53.947-03:00Monitoreo QTc en psiquiatría<p> Estimados: comparto con ustedes apuntes que tomé sobre intervalo QTc. Son bienvenidos aportes y correcciones.</p><p> </p><h1 class="md-end-block md-heading" style="-webkit-text-stroke-width: 0px; border-bottom: 1px solid rgb(238, 238, 238); box-sizing: border-box; break-after: avoid-page; break-inside: avoid; color: #333333; cursor: text; font-family: "Open Sans", "Clear Sans", "Helvetica Neue", Helvetica, Arial, sans-serif; font-size: 2.25em; font-style: normal; font-variant-caps: normal; font-variant-ligatures: normal; font-weight: bold; letter-spacing: normal; line-height: 1.2; margin-bottom: 1rem; margin-top: 1rem; orphans: 4; position: relative; text-align: start; text-decoration-color: initial; text-decoration-style: initial; text-indent: 0px; text-transform: none; white-space: pre-wrap; widows: 2; word-spacing: 0px;"><span class="md-plain" style="box-sizing: border-box;">Valores</span></h1><figure class="md-table-fig" style="-webkit-text-stroke-width: 0px; box-sizing: border-box; color: #333333; cursor: default; font-family: "Open Sans", "Clear Sans", "Helvetica Neue", Helvetica, Arial, sans-serif; font-size: 16px; font-style: normal; font-variant-caps: normal; font-variant-ligatures: normal; font-weight: 400; letter-spacing: normal; margin: 1.2em 0px; max-width: calc(100% + 16px); orphans: 2; overflow-x: auto; padding: 0px; text-align: start; text-decoration-color: initial; text-decoration-style: initial; text-indent: 0px; text-transform: none; white-space: normal; widows: 2; word-spacing: 0px;"><table class="md-table" style="border-collapse: collapse; border-spacing: 0px; box-sizing: border-box; break-inside: auto; cursor: text; margin: 0px; overflow: auto; padding: 0px; text-align: left; white-space: pre-wrap; width: 800px; word-break: initial;"><thead style="background-color: #f8f8f8; box-sizing: border-box; display: table-header-group;"><tr class="md-end-block" style="border-top: 1px solid rgb(223, 226, 229); box-sizing: border-box; break-after: auto; break-inside: avoid; margin: 0px; padding: 0px;"><th style="border-bottom-color: initial; border-bottom-style: initial; border-image: initial; border-left-color: rgb(223, 226, 229); border-left-style: solid; border-right-color: rgb(223, 226, 229); border-right-style: solid; border-top-color: rgb(223, 226, 229); border-top-style: solid; border-width: 1px 1px 0px; box-sizing: border-box; font-weight: bold; margin: 0px; padding: 6px 13px;"><span class="td-span" style="box-sizing: border-box; display: inline-block; min-height: 10px; min-width: 1ch; width: 243px;"><span class="md-plain" style="box-sizing: border-box;">Interpretación</span></span></th><th style="border-bottom-color: initial; border-bottom-style: initial; border-image: initial; border-left-color: rgb(223, 226, 229); border-left-style: solid; border-right-color: rgb(223, 226, 229); border-right-style: solid; border-top-color: rgb(223, 226, 229); border-top-style: solid; border-width: 1px 1px 0px; box-sizing: border-box; font-weight: bold; margin: 0px; padding: 6px 13px;"><span class="td-span" style="box-sizing: border-box; display: inline-block; min-height: 10px; min-width: 1ch; width: 253px;"><span class="md-plain" style="box-sizing: border-box;">Hombre (mseg)</span></span></th><th style="border-bottom-color: initial; border-bottom-style: initial; border-image: initial; border-left-color: rgb(223, 226, 229); border-left-style: solid; border-right-color: rgb(223, 226, 229); border-right-style: solid; border-top-color: rgb(223, 226, 229); border-top-style: solid; border-width: 1px 1px 0px; box-sizing: border-box; font-weight: bold; margin: 0px; padding: 6px 13px;"><span class="td-span" style="box-sizing: border-box; display: inline-block; min-height: 10px; min-width: 1ch; width: 222px;"><span class="md-plain" style="box-sizing: border-box;">Mujer (mseg)</span></span></th></tr></thead><tbody style="box-sizing: border-box;"><tr class="md-end-block" style="border-top: 1px solid rgb(223, 226, 229); box-sizing: border-box; break-after: auto; break-inside: avoid; margin: 0px; padding: 0px;"><td style="border: 1px solid rgb(223, 226, 229); box-sizing: border-box; margin: 0px; min-width: 32px; padding: 6px 13px;"><span class="td-span" style="box-sizing: border-box; display: inline-block; min-height: 10px; min-width: 1ch; width: 243px;"><span class="md-plain" style="box-sizing: border-box;">Normal</span></span></td><td style="border: 1px solid rgb(223, 226, 229); box-sizing: border-box; margin: 0px; min-width: 32px; padding: 6px 13px;"><span class="td-span" style="box-sizing: border-box; display: inline-block; min-height: 10px; min-width: 1ch; width: 253px;"><span class="md-plain" style="box-sizing: border-box;">< 430</span></span></td><td style="border: 1px solid rgb(223, 226, 229); box-sizing: border-box; margin: 0px; min-width: 32px; padding: 6px 13px;"><span class="td-span" style="box-sizing: border-box; display: inline-block; min-height: 10px; min-width: 1ch; width: 222px;"><span class="md-plain" style="box-sizing: border-box;">< 450</span></span></td></tr><tr class="md-end-block" style="background-color: #f8f8f8; border-top: 1px solid rgb(223, 226, 229); box-sizing: border-box; break-after: auto; break-inside: avoid; margin: 0px; padding: 0px;"><td style="border: 1px solid rgb(223, 226, 229); box-sizing: border-box; margin: 0px; min-width: 32px; padding: 6px 13px;"><span class="td-span" style="box-sizing: border-box; display: inline-block; min-height: 10px; min-width: 1ch; width: 243px;"><span class="md-plain" style="box-sizing: border-box;">Límite</span></span></td><td style="border: 1px solid rgb(223, 226, 229); box-sizing: border-box; margin: 0px; min-width: 32px; padding: 6px 13px;"><span class="td-span" style="box-sizing: border-box; display: inline-block; min-height: 10px; min-width: 1ch; width: 253px;"><span class="md-plain" style="box-sizing: border-box;">431-450</span></span></td><td style="border: 1px solid rgb(223, 226, 229); box-sizing: border-box; margin: 0px; min-width: 32px; padding: 6px 13px;"><span class="td-span" style="box-sizing: border-box; display: inline-block; min-height: 10px; min-width: 1ch; width: 222px;"><span class="md-plain" style="box-sizing: border-box;">451-470</span></span></td></tr><tr class="md-end-block" style="border-top: 1px solid rgb(223, 226, 229); box-sizing: border-box; break-after: auto; break-inside: avoid; margin: 0px; padding: 0px;"><td style="border: 1px solid rgb(223, 226, 229); box-sizing: border-box; margin: 0px; min-width: 32px; padding: 6px 13px;"><span class="td-span" style="box-sizing: border-box; display: inline-block; min-height: 10px; min-width: 1ch; width: 243px;"><span class="md-plain" style="box-sizing: border-box;">Prolongado</span></span></td><td style="border: 1px solid rgb(223, 226, 229); box-sizing: border-box; margin: 0px; min-width: 32px; padding: 6px 13px;"><span class="td-span" style="box-sizing: border-box; display: inline-block; min-height: 10px; min-width: 1ch; width: 253px;"><span class="md-plain" style="box-sizing: border-box;">> 450</span></span></td><td style="border: 1px solid rgb(223, 226, 229); box-sizing: border-box; margin: 0px; min-width: 32px; padding: 6px 13px;"><span class="td-span" style="box-sizing: border-box; display: inline-block; min-height: 10px; min-width: 1ch; width: 222px;"><span class="md-plain" style="box-sizing: border-box;">> 470</span></span></td></tr></tbody></table></figure><h2 class="md-end-block md-heading" style="-webkit-text-stroke-width: 0px; border-bottom: 1px solid rgb(238, 238, 238); box-sizing: border-box; break-after: avoid-page; break-inside: avoid; color: #333333; cursor: text; font-family: "Open Sans", "Clear Sans", "Helvetica Neue", Helvetica, Arial, sans-serif; font-size: 1.75em; font-style: normal; font-variant-caps: normal; font-variant-ligatures: normal; font-weight: bold; letter-spacing: normal; line-height: 1.225; margin-bottom: 1rem; margin-top: 1rem; orphans: 4; position: relative; text-align: start; text-decoration-color: initial; text-decoration-style: initial; text-indent: 0px; text-transform: none; white-space: pre-wrap; widows: 2; word-spacing: 0px;"><span class="md-plain" style="box-sizing: border-box;">Factores de riesgo</span></h2><figure class="md-table-fig" style="-webkit-text-stroke-width: 0px; box-sizing: border-box; color: #333333; cursor: default; font-family: "Open Sans", "Clear Sans", "Helvetica Neue", Helvetica, Arial, sans-serif; font-size: 16px; font-style: normal; font-variant-caps: normal; font-variant-ligatures: normal; font-weight: 400; letter-spacing: normal; margin: 1.2em 0px; max-width: calc(100% + 16px); orphans: 2; overflow-x: auto; padding: 0px; text-align: start; text-decoration-color: initial; text-decoration-style: initial; text-indent: 0px; text-transform: none; white-space: normal; widows: 2; word-spacing: 0px;"><table class="md-table" style="border-collapse: collapse; border-spacing: 0px; box-sizing: border-box; break-inside: auto; cursor: text; margin: 0px; overflow: auto; padding: 0px; text-align: left; white-space: pre-wrap; width: 800px; word-break: initial;"><thead style="background-color: #f8f8f8; box-sizing: border-box; display: table-header-group;"><tr class="md-end-block" style="border-top: 1px solid rgb(223, 226, 229); box-sizing: border-box; break-after: auto; break-inside: avoid; margin: 0px; padding: 0px;"><th style="border-bottom-color: initial; border-bottom-style: initial; border-image: initial; border-left-color: rgb(223, 226, 229); border-left-style: solid; border-right-color: rgb(223, 226, 229); border-right-style: solid; border-top-color: rgb(223, 226, 229); border-top-style: solid; border-width: 1px 1px 0px; box-sizing: border-box; font-weight: bold; margin: 0px; padding: 6px 13px;"><span class="td-span" style="box-sizing: border-box; display: inline-block; min-height: 10px; min-width: 1ch; width: 393px;"><span class="md-plain" style="box-sizing: border-box;">Estáticos</span></span></th><th style="border-bottom-color: initial; border-bottom-style: initial; border-image: initial; border-left-color: rgb(223, 226, 229); border-left-style: solid; border-right-color: rgb(223, 226, 229); border-right-style: solid; border-top-color: rgb(223, 226, 229); border-top-style: solid; border-width: 1px 1px 0px; box-sizing: border-box; font-weight: bold; margin: 0px; padding: 6px 13px;"><span class="td-span" style="box-sizing: border-box; display: inline-block; min-height: 10px; min-width: 1ch; width: 352px;"><span class="md-plain" style="box-sizing: border-box;">Dinámicos (modificables)</span></span></th></tr></thead><tbody style="box-sizing: border-box;"><tr class="md-end-block" style="border-top: 1px solid rgb(223, 226, 229); box-sizing: border-box; break-after: auto; break-inside: avoid; margin: 0px; padding: 0px;"><td style="border: 1px solid rgb(223, 226, 229); box-sizing: border-box; margin: 0px; min-width: 32px; padding: 6px 13px;"><span class="td-span" style="box-sizing: border-box; display: inline-block; min-height: 10px; min-width: 1ch; width: 393px;"><span class="md-plain" style="box-sizing: border-box;">Síndrome de QT prolongado congénito (3)</span></span></td><td style="border: 1px solid rgb(223, 226, 229); box-sizing: border-box; margin: 0px; min-width: 32px; padding: 6px 13px;"><span class="td-span" style="box-sizing: border-box; display: inline-block; min-height: 10px; min-width: 1ch; width: 352px;"><span class="md-plain" style="box-sizing: border-box;">Enfermedad sistémica aguda</span></span></td></tr><tr class="md-end-block" style="background-color: #f8f8f8; border-top: 1px solid rgb(223, 226, 229); box-sizing: border-box; break-after: auto; break-inside: avoid; margin: 0px; padding: 0px;"><td style="border: 1px solid rgb(223, 226, 229); box-sizing: border-box; margin: 0px; min-width: 32px; padding: 6px 13px;"><span class="td-span" style="box-sizing: border-box; display: inline-block; min-height: 10px; min-width: 1ch; width: 393px;"><span class="md-plain" style="box-sizing: border-box;">AF de muerte súbita cardíaca (3)</span></span></td><td style="border: 1px solid rgb(223, 226, 229); box-sizing: border-box; margin: 0px; min-width: 32px; padding: 6px 13px;"><span class="td-span" style="box-sizing: border-box; display: inline-block; min-height: 10px; min-width: 1ch; width: 352px;"><span class="md-plain" style="box-sizing: border-box;">Hipopotasemia (2)</span></span></td></tr><tr class="md-end-block" style="border-top: 1px solid rgb(223, 226, 229); box-sizing: border-box; break-after: auto; break-inside: avoid; margin: 0px; padding: 0px;"><td style="border: 1px solid rgb(223, 226, 229); box-sizing: border-box; margin: 0px; min-width: 32px; padding: 6px 13px;"><span class="td-span" style="box-sizing: border-box; display: inline-block; min-height: 10px; min-width: 1ch; width: 393px;"><span class="md-plain" style="box-sizing: border-box;">Edad > 65 (1)</span></span></td><td style="border: 1px solid rgb(223, 226, 229); box-sizing: border-box; margin: 0px; min-width: 32px; padding: 6px 13px;"><span class="td-span" style="box-sizing: border-box; display: inline-block; min-height: 10px; min-width: 1ch; width: 352px;"><span class="md-plain" style="box-sizing: border-box;">Hipomagnesemia (2)</span></span></td></tr><tr class="md-end-block" style="background-color: #f8f8f8; border-top: 1px solid rgb(223, 226, 229); box-sizing: border-box; break-after: auto; break-inside: avoid; margin: 0px; padding: 0px;"><td style="border: 1px solid rgb(223, 226, 229); box-sizing: border-box; margin: 0px; min-width: 32px; padding: 6px 13px;"><span class="td-span" style="box-sizing: border-box; display: inline-block; min-height: 10px; min-width: 1ch; width: 393px;"><span class="md-plain" style="box-sizing: border-box;">Sexo femenino (1)</span></span></td><td style="border: 1px solid rgb(223, 226, 229); box-sizing: border-box; margin: 0px; min-width: 32px; padding: 6px 13px;"><span class="td-span" style="box-sizing: border-box; display: inline-block; min-height: 10px; min-width: 1ch; width: 352px;"><span class="md-plain" style="box-sizing: border-box;">2 o + agentes que prolonguen QTc (2)</span></span></td></tr><tr class="md-end-block" style="border-top: 1px solid rgb(223, 226, 229); box-sizing: border-box; break-after: auto; break-inside: avoid; margin: 0px; padding: 0px;"><td style="border: 1px solid rgb(223, 226, 229); box-sizing: border-box; margin: 0px; min-width: 32px; padding: 6px 13px;"><span class="td-span" style="box-sizing: border-box; display: inline-block; min-height: 10px; min-width: 1ch; width: 393px;"><span class="md-plain" style="box-sizing: border-box;">Cardiopatía (2)</span></span></td><td style="border: 1px solid rgb(223, 226, 229); box-sizing: border-box; margin: 0px; min-width: 32px; padding: 6px 13px;"><span class="td-span" style="box-sizing: border-box; display: inline-block; min-height: 10px; min-width: 1ch; width: 352px;"><span class="md-plain" style="box-sizing: border-box;">Alcoholismo, desnutrición (1)</span></span></td></tr><tr class="md-end-block" style="background-color: #f8f8f8; border-top: 1px solid rgb(223, 226, 229); box-sizing: border-box; break-after: auto; break-inside: avoid; margin: 0px; padding: 0px;"><td style="border: 1px solid rgb(223, 226, 229); box-sizing: border-box; margin: 0px; min-width: 32px; padding: 6px 13px;"><span class="td-span" style="box-sizing: border-box; display: inline-block; min-height: 10px; min-width: 1ch; width: 393px;"><span class="md-plain" style="box-sizing: border-box;">AF de síncope de causa no explicada</span></span></td><td style="border: 1px solid rgb(223, 226, 229); box-sizing: border-box; margin: 0px; min-width: 32px; padding: 6px 13px;"><span class="td-span" style="box-sizing: border-box; display: inline-block; min-height: 10px; min-width: 1ch; width: 352px;"><span class="md-plain" style="box-sizing: border-box;">FC < 60 (2)</span></span></td></tr><tr class="md-end-block" style="border-top: 1px solid rgb(223, 226, 229); box-sizing: border-box; break-after: auto; break-inside: avoid; margin: 0px; padding: 0px;"><td style="border: 1px solid rgb(223, 226, 229); box-sizing: border-box; margin: 0px; min-width: 32px; padding: 6px 13px;"><span class="td-span" style="box-sizing: border-box; display: inline-block; min-height: 10px; min-width: 1ch; width: 393px;"></span><br /></td><td style="border: 1px solid rgb(223, 226, 229); box-sizing: border-box; margin: 0px; min-width: 32px; padding: 6px 13px;"><span class="td-span" style="box-sizing: border-box; display: inline-block; min-height: 10px; min-width: 1ch; width: 352px;"><span class="md-plain" style="box-sizing: border-box;">Metadona > 120 mg/día (2)</span></span></td></tr></tbody></table></figure><p class="md-end-block md-p" style="-webkit-text-stroke-width: 0px; box-sizing: border-box; color: #333333; font-family: "Open Sans", "Clear Sans", "Helvetica Neue", Helvetica, Arial, sans-serif; font-size: 16px; font-style: normal; font-variant-caps: normal; font-variant-ligatures: normal; font-weight: 400; letter-spacing: normal; line-height: inherit; margin: 0.8em 0px; orphans: 4; position: relative; text-align: start; text-decoration-color: initial; text-decoration-style: initial; text-indent: 0px; text-transform: none; white-space: pre-wrap; widows: 2; word-spacing: 0px;"><span class="md-plain" style="box-sizing: border-box;">Sumar puntos</span></p><ul class="ul-list" data-mark="*" style="-webkit-text-stroke-width: 0px; box-sizing: border-box; color: #333333; font-family: "Open Sans", "Clear Sans", "Helvetica Neue", Helvetica, Arial, sans-serif; font-size: 16px; font-style: normal; font-variant-caps: normal; font-variant-ligatures: normal; font-weight: 400; letter-spacing: normal; margin: 0.8em 0px; orphans: 2; padding-left: 30px; position: relative; text-align: start; text-decoration-color: initial; text-decoration-style: initial; text-indent: 0px; text-transform: none; white-space: normal; widows: 2; word-spacing: 0px;"><li class="md-list-item" style="box-sizing: border-box; margin: 0px; position: relative;"><p class="md-end-block md-p" style="box-sizing: border-box; line-height: inherit; margin: 0px 0px 0.5rem; orphans: 4; position: relative; white-space: pre-wrap;"><span class="md-plain" style="box-sizing: border-box;">< 2: no hace falta hacer QTc basal</span></p></li><li class="md-list-item" style="box-sizing: border-box; margin: 0px; position: relative;"><p class="md-end-block md-p" style="box-sizing: border-box; line-height: inherit; margin: 0px 0px 0.5rem; orphans: 4; position: relative; white-space: pre-wrap;"><span class="md-plain" style="box-sizing: border-box;">≥ 2: QTc basal}</span></p><ul class="ul-list" data-mark="*" style="box-sizing: border-box; margin: 0px; padding-left: 30px; position: relative;"><li class="md-list-item" style="box-sizing: border-box; margin: 0px; position: relative;"><p class="md-end-block md-p" style="box-sizing: border-box; line-height: inherit; margin: 0px 0px 0.5rem; orphans: 4; position: relative; white-space: pre-wrap;"><span class="md-plain" style="box-sizing: border-box;">Normal:</span></p><ul class="ul-list" data-mark="*" style="box-sizing: border-box; margin: 0px; padding-left: 30px; position: relative;"><li class="md-list-item" style="box-sizing: border-box; margin: 0px; position: relative;"><p class="md-end-block md-p" style="box-sizing: border-box; line-height: inherit; margin: 0px 0px 0.5rem; orphans: 4; position: relative; white-space: pre-wrap;"><span class="md-plain" style="box-sizing: border-box;">comenzar medicación, repetir ECG en 2-4 semanas.</span></p></li><li class="md-list-item" style="box-sizing: border-box; margin: 0px; position: relative;"><p class="md-end-block md-p" style="box-sizing: border-box; line-height: inherit; margin: 0px 0px 0.5rem; orphans: 4; position: relative; white-space: pre-wrap;"><span class="md-plain" style="box-sizing: border-box;">Repetir ECG si cambian factores de riesgo o si se aumenta dosis > 30-50%</span></p></li><li class="md-list-item" style="box-sizing: border-box; margin: 0px; position: relative;"><p class="md-end-block md-p" style="box-sizing: border-box; line-height: inherit; margin: 0px 0px 0.5rem; orphans: 4; position: relative; white-space: pre-wrap;"><span class="md-plain" style="box-sizing: border-box;">Evaluar FR anualmente</span></p></li></ul></li><li class="md-list-item" style="box-sizing: border-box; margin: 0px; position: relative;"><p class="md-end-block md-p" style="box-sizing: border-box; line-height: inherit; margin: 0px 0px 0.5rem; orphans: 4; position: relative; white-space: pre-wrap;"><span class="md-plain" style="box-sizing: border-box;">Límite:</span></p><ul class="ul-list" data-mark="*" style="box-sizing: border-box; margin: 0px; padding-left: 30px; position: relative;"><li class="md-list-item" style="box-sizing: border-box; margin: 0px; position: relative;"><p class="md-end-block md-p" style="box-sizing: border-box; line-height: inherit; margin: 0px 0px 0.5rem; orphans: 4; position: relative; white-space: pre-wrap;"><span class="md-plain" style="box-sizing: border-box;">Verificar riesgo/beneficio de la medicación</span></p></li><li class="md-list-item" style="box-sizing: border-box; margin: 0px; position: relative;"><p class="md-end-block md-p" style="box-sizing: border-box; line-height: inherit; margin: 0px 0px 0.5rem; orphans: 4; position: relative; white-space: pre-wrap;"><span class="md-plain" style="box-sizing: border-box;">Ionograma: K y Mg</span></p></li><li class="md-list-item" style="box-sizing: border-box; margin: 0px; position: relative;"><p class="md-end-block md-p" style="box-sizing: border-box; line-height: inherit; margin: 0px 0px 0.5rem; orphans: 4; position: relative; white-space: pre-wrap;"><span class="md-plain" style="box-sizing: border-box;">Repetir ECG en 2-4 semanas</span></p></li></ul></li><li class="md-list-item" style="box-sizing: border-box; margin: 0px; position: relative;"><p class="md-end-block md-p" style="box-sizing: border-box; line-height: inherit; margin: 0px 0px 0.5rem; orphans: 4; position: relative; white-space: pre-wrap;"><span class="md-plain" style="box-sizing: border-box;">Prolongado:</span></p><ul class="ul-list" data-mark="*" style="box-sizing: border-box; margin: 0px; padding-left: 30px; position: relative;"><li class="md-list-item" style="box-sizing: border-box; margin: 0px; position: relative;"><p class="md-end-block md-p" style="box-sizing: border-box; line-height: inherit; margin: 0px 0px 0.5rem; orphans: 4; position: relative; white-space: pre-wrap;"><span class="md-plain" style="box-sizing: border-box;">Ionograma: K y Mg</span></p></li><li class="md-list-item" style="box-sizing: border-box; margin: 0px; position: relative;"><p class="md-end-block md-p" style="box-sizing: border-box; line-height: inherit; margin: 0px 0px 0.5rem; orphans: 4; position: relative; white-space: pre-wrap;"><span class="md-plain" style="box-sizing: border-box;">Disminuir dosis o cambiar medicación</span></p></li><li class="md-list-item" style="box-sizing: border-box; margin: 0px; position: relative;"><p class="md-end-block md-p" style="box-sizing: border-box; line-height: inherit; margin: 0px 0px 0.5rem; orphans: 4; position: relative; white-space: pre-wrap;"><span class="md-plain" style="box-sizing: border-box;">Repetir ECG en 2-4 semanas</span></p></li><li class="md-list-item" style="box-sizing: border-box; margin: 0px; position: relative;"><p class="md-end-block md-p" style="box-sizing: border-box; line-height: inherit; margin: 0px 0px 0.5rem; orphans: 4; position: relative; white-space: pre-wrap;"><span class="md-plain" style="box-sizing: border-box;">Interconsulta con cardiólogo</span></p></li></ul></li></ul></li><li class="md-list-item" style="box-sizing: border-box; margin: 0px; position: relative;"><p class="md-end-block md-p" style="box-sizing: border-box; line-height: inherit; margin: 0px 0px 0.5rem; orphans: 4; position: relative; white-space: pre-wrap;"><span class="md-plain" style="box-sizing: border-box;">≥ 5: interconsulta con cardiólogo</span></p></li></ul><h2 class="md-end-block md-heading" style="-webkit-text-stroke-width: 0px; border-bottom: 1px solid rgb(238, 238, 238); box-sizing: border-box; break-after: avoid-page; break-inside: avoid; color: #333333; cursor: text; font-family: "Open Sans", "Clear Sans", "Helvetica Neue", Helvetica, Arial, sans-serif; font-size: 1.75em; font-style: normal; font-variant-caps: normal; font-variant-ligatures: normal; font-weight: bold; letter-spacing: normal; line-height: 1.225; margin-bottom: 1rem; margin-top: 1rem; orphans: 4; position: relative; text-align: start; text-decoration-color: initial; text-decoration-style: initial; text-indent: 0px; text-transform: none; white-space: pre-wrap; widows: 2; word-spacing: 0px;"><span class="md-plain" style="box-sizing: border-box;">Fármacos</span></h2><h3 class="md-end-block md-heading" style="-webkit-text-stroke-width: 0px; box-sizing: border-box; break-after: avoid-page; break-inside: avoid; color: #333333; cursor: text; font-family: "Open Sans", "Clear Sans", "Helvetica Neue", Helvetica, Arial, sans-serif; font-size: 1.5em; font-style: normal; font-variant-caps: normal; font-variant-ligatures: normal; font-weight: bold; letter-spacing: normal; line-height: 1.43; margin-bottom: 1rem; margin-top: 1rem; orphans: 4; position: relative; text-align: start; text-decoration-color: initial; text-decoration-style: initial; text-indent: 0px; text-transform: none; white-space: pre-wrap; widows: 2; word-spacing: 0px;"><span class="md-plain" style="box-sizing: border-box;">Antipsicóticos</span></h3><figure class="md-table-fig" style="-webkit-text-stroke-width: 0px; box-sizing: border-box; color: #333333; cursor: default; font-family: "Open Sans", "Clear Sans", "Helvetica Neue", Helvetica, Arial, sans-serif; font-size: 16px; font-style: normal; font-variant-caps: normal; font-variant-ligatures: normal; font-weight: 400; letter-spacing: normal; margin: 1.2em 0px; max-width: calc(100% + 16px); orphans: 2; overflow-x: auto; padding: 0px; text-align: start; text-decoration-color: initial; text-decoration-style: initial; text-indent: 0px; text-transform: none; white-space: normal; widows: 2; word-spacing: 0px;"><table class="md-table" style="border-collapse: collapse; border-spacing: 0px; box-sizing: border-box; break-inside: auto; cursor: text; margin: 0px; overflow: auto; padding: 0px; text-align: left; white-space: pre-wrap; width: 800px; word-break: initial;"><thead style="background-color: #f8f8f8; box-sizing: border-box; display: table-header-group;"><tr class="md-end-block" style="border-top: 1px solid rgb(223, 226, 229); box-sizing: border-box; break-after: auto; break-inside: avoid; margin: 0px; padding: 0px;"><th style="border-bottom-color: initial; border-bottom-style: initial; border-image: initial; border-left-color: rgb(223, 226, 229); border-left-style: solid; border-right-color: rgb(223, 226, 229); border-right-style: solid; border-top-color: rgb(223, 226, 229); border-top-style: solid; border-width: 1px 1px 0px; box-sizing: border-box; font-weight: bold; margin: 0px; padding: 6px 13px;"><span class="td-span" style="box-sizing: border-box; display: inline-block; min-height: 10px; min-width: 1ch; width: 457px;"><span class="md-plain" style="box-sizing: border-box;">Antipsicótico</span></span></th><th style="border-bottom-color: initial; border-bottom-style: initial; border-image: initial; border-left-color: rgb(223, 226, 229); border-left-style: solid; border-right-color: rgb(223, 226, 229); border-right-style: solid; border-top-color: rgb(223, 226, 229); border-top-style: solid; border-width: 1px 1px 0px; box-sizing: border-box; font-weight: bold; margin: 0px; padding: 6px 13px;"><span class="td-span" style="box-sizing: border-box; display: inline-block; min-height: 10px; min-width: 1ch; width: 288px;"><span class="md-plain" style="box-sizing: border-box;">Prolongación (mseg)</span></span></th></tr></thead><tbody style="box-sizing: border-box;"><tr class="md-end-block" style="border-top: 1px solid rgb(223, 226, 229); box-sizing: border-box; break-after: auto; break-inside: avoid; margin: 0px; padding: 0px;"><td style="border: 1px solid rgb(223, 226, 229); box-sizing: border-box; margin: 0px; min-width: 32px; padding: 6px 13px;"><span class="td-span" style="box-sizing: border-box; display: inline-block; min-height: 10px; min-width: 1ch; width: 457px;"><span class="md-plain" style="box-sizing: border-box;">Tioridazina</span></span></td><td style="border: 1px solid rgb(223, 226, 229); box-sizing: border-box; margin: 0px; min-width: 32px; padding: 6px 13px;"><span class="td-span" style="box-sizing: border-box; display: inline-block; min-height: 10px; min-width: 1ch; width: 288px;"><span class="md-plain" style="box-sizing: border-box;">28-37 (no viene más)</span></span></td></tr><tr class="md-end-block" style="background-color: #f8f8f8; border-top: 1px solid rgb(223, 226, 229); box-sizing: border-box; break-after: auto; break-inside: avoid; margin: 0px; padding: 0px;"><td style="border: 1px solid rgb(223, 226, 229); box-sizing: border-box; margin: 0px; min-width: 32px; padding: 6px 13px;"><span class="td-span" style="box-sizing: border-box; display: inline-block; min-height: 10px; min-width: 1ch; width: 457px;"><span class="md-plain" style="box-sizing: border-box;">Pimozida</span></span></td><td style="border: 1px solid rgb(223, 226, 229); box-sizing: border-box; margin: 0px; min-width: 32px; padding: 6px 13px;"><span class="td-span" style="box-sizing: border-box; display: inline-block; min-height: 10px; min-width: 1ch; width: 288px;"><span class="md-plain" style="box-sizing: border-box;">19-24</span></span></td></tr><tr class="md-end-block" style="border-top: 1px solid rgb(223, 226, 229); box-sizing: border-box; break-after: auto; break-inside: avoid; margin: 0px; padding: 0px;"><td style="border: 1px solid rgb(223, 226, 229); box-sizing: border-box; margin: 0px; min-width: 32px; padding: 6px 13px;"><span class="td-span" style="box-sizing: border-box; display: inline-block; min-height: 10px; min-width: 1ch; width: 457px;"><span class="md-plain" style="box-sizing: border-box;">Haloperidol IV, Ziprasidona</span></span></td><td style="border: 1px solid rgb(223, 226, 229); box-sizing: border-box; margin: 0px; min-width: 32px; padding: 6px 13px;"><span class="td-span" style="box-sizing: border-box; display: inline-block; min-height: 10px; min-width: 1ch; width: 288px;"><span class="md-plain" style="box-sizing: border-box;">16</span></span></td></tr><tr class="md-end-block" style="background-color: #f8f8f8; border-top: 1px solid rgb(223, 226, 229); box-sizing: border-box; break-after: auto; break-inside: avoid; margin: 0px; padding: 0px;"><td style="border: 1px solid rgb(223, 226, 229); box-sizing: border-box; margin: 0px; min-width: 32px; padding: 6px 13px;"><span class="td-span" style="box-sizing: border-box; display: inline-block; min-height: 10px; min-width: 1ch; width: 457px;"><span class="md-plain" style="box-sizing: border-box;">Quetaipina</span></span></td><td style="border: 1px solid rgb(223, 226, 229); box-sizing: border-box; margin: 0px; min-width: 32px; padding: 6px 13px;"><span class="td-span" style="box-sizing: border-box; display: inline-block; min-height: 10px; min-width: 1ch; width: 288px;"><span class="md-plain" style="box-sizing: border-box;">15</span></span></td></tr><tr class="md-end-block" style="border-top: 1px solid rgb(223, 226, 229); box-sizing: border-box; break-after: auto; break-inside: avoid; margin: 0px; padding: 0px;"><td style="border: 1px solid rgb(223, 226, 229); box-sizing: border-box; margin: 0px; min-width: 32px; padding: 6px 13px;"><span class="td-span" style="box-sizing: border-box; display: inline-block; min-height: 10px; min-width: 1ch; width: 457px;"><span class="md-plain" style="box-sizing: border-box;">Risperidona, Clozapina, Iloperidona</span></span></td><td style="border: 1px solid rgb(223, 226, 229); box-sizing: border-box; margin: 0px; min-width: 32px; padding: 6px 13px;"><span class="td-span" style="box-sizing: border-box; display: inline-block; min-height: 10px; min-width: 1ch; width: 288px;"><span class="md-plain" style="box-sizing: border-box;">10</span></span></td></tr><tr class="md-end-block" style="background-color: #f8f8f8; border-top: 1px solid rgb(223, 226, 229); box-sizing: border-box; break-after: auto; break-inside: avoid; margin: 0px; padding: 0px;"><td style="border: 1px solid rgb(223, 226, 229); box-sizing: border-box; margin: 0px; min-width: 32px; padding: 6px 13px;"><span class="td-span" style="box-sizing: border-box; display: inline-block; min-height: 10px; min-width: 1ch; width: 457px;"><span class="md-plain" style="box-sizing: border-box;">Haloperidol</span></span></td><td style="border: 1px solid rgb(223, 226, 229); box-sizing: border-box; margin: 0px; min-width: 32px; padding: 6px 13px;"><span class="td-span" style="box-sizing: border-box; display: inline-block; min-height: 10px; min-width: 1ch; width: 288px;"><span class="md-plain" style="box-sizing: border-box;">4-9</span></span></td></tr><tr class="md-end-block" style="border-top: 1px solid rgb(223, 226, 229); box-sizing: border-box; break-after: auto; break-inside: avoid; margin: 0px; padding: 0px;"><td style="border: 1px solid rgb(223, 226, 229); box-sizing: border-box; margin: 0px; min-width: 32px; padding: 6px 13px;"><span class="td-span" style="box-sizing: border-box; display: inline-block; min-height: 10px; min-width: 1ch; width: 457px;"><span class="md-plain" style="box-sizing: border-box;">Olanzapina</span></span></td><td style="border: 1px solid rgb(223, 226, 229); box-sizing: border-box; margin: 0px; min-width: 32px; padding: 6px 13px;"><span class="td-span" style="box-sizing: border-box; display: inline-block; min-height: 10px; min-width: 1ch; width: 288px;"><span class="md-plain" style="box-sizing: border-box;">6</span></span></td></tr><tr class="md-end-block" style="background-color: #f8f8f8; border-top: 1px solid rgb(223, 226, 229); box-sizing: border-box; break-after: auto; break-inside: avoid; margin: 0px; padding: 0px;"><td style="border: 1px solid rgb(223, 226, 229); box-sizing: border-box; margin: 0px; min-width: 32px; padding: 6px 13px;"><span class="td-span" style="box-sizing: border-box; display: inline-block; min-height: 10px; min-width: 1ch; width: 457px;"><span class="md-plain" style="box-sizing: border-box;">Lurasidona</span></span></td><td style="border: 1px solid rgb(223, 226, 229); box-sizing: border-box; margin: 0px; min-width: 32px; padding: 6px 13px;"><span class="td-span" style="box-sizing: border-box; display: inline-block; min-height: 10px; min-width: 1ch; width: 288px;"><span class="md-plain" style="box-sizing: border-box;">5</span></span></td></tr><tr class="md-end-block" style="border-top: 1px solid rgb(223, 226, 229); box-sizing: border-box; break-after: auto; break-inside: avoid; margin: 0px; padding: 0px;"><td style="border: 1px solid rgb(223, 226, 229); box-sizing: border-box; margin: 0px; min-width: 32px; padding: 6px 13px;"><span class="td-span" style="box-sizing: border-box; display: inline-block; min-height: 10px; min-width: 1ch; width: 457px;"><span class="md-plain" style="box-sizing: border-box;">Asenapina</span></span></td><td style="border: 1px solid rgb(223, 226, 229); box-sizing: border-box; margin: 0px; min-width: 32px; padding: 6px 13px;"><span class="td-span" style="box-sizing: border-box; display: inline-block; min-height: 10px; min-width: 1ch; width: 288px;"><span class="md-plain" style="box-sizing: border-box;">5</span></span></td></tr><tr class="md-end-block" style="background-color: #f8f8f8; border-top: 1px solid rgb(223, 226, 229); box-sizing: border-box; break-after: auto; break-inside: avoid; margin: 0px; padding: 0px;"><td style="border: 1px solid rgb(223, 226, 229); box-sizing: border-box; margin: 0px; min-width: 32px; padding: 6px 13px;"><span class="td-span" style="box-sizing: border-box; display: inline-block; min-height: 10px; min-width: 1ch; width: 457px;"><span class="md-plain" style="box-sizing: border-box;">Paliperidona</span></span></td><td style="border: 1px solid rgb(223, 226, 229); box-sizing: border-box; margin: 0px; min-width: 32px; padding: 6px 13px;"><span class="td-span" style="box-sizing: border-box; display: inline-block; min-height: 10px; min-width: 1ch; width: 288px;"><span class="md-plain" style="box-sizing: border-box;">4</span></span></td></tr><tr class="md-end-block" style="border-top: 1px solid rgb(223, 226, 229); box-sizing: border-box; break-after: auto; break-inside: avoid; margin: 0px; padding: 0px;"><td style="border: 1px solid rgb(223, 226, 229); box-sizing: border-box; margin: 0px; min-width: 32px; padding: 6px 13px;"><span class="td-span" style="box-sizing: border-box; display: inline-block; min-height: 10px; min-width: 1ch; width: 457px;"><span class="md-plain" style="box-sizing: border-box;">Aripiprazol</span></span></td><td style="border: 1px solid rgb(223, 226, 229); box-sizing: border-box; margin: 0px; min-width: 32px; padding: 6px 13px;"><span class="td-span" style="box-sizing: border-box; display: inline-block; min-height: 10px; min-width: 1ch; width: 288px;"><span class="md-plain" style="box-sizing: border-box;">-4</span></span></td></tr></tbody></table></figure><h3 class="md-end-block md-heading" style="-webkit-text-stroke-width: 0px; box-sizing: border-box; break-after: avoid-page; break-inside: avoid; color: #333333; cursor: text; font-family: "Open Sans", "Clear Sans", "Helvetica Neue", Helvetica, Arial, sans-serif; font-size: 1.5em; font-style: normal; font-variant-caps: normal; font-variant-ligatures: normal; font-weight: bold; letter-spacing: normal; line-height: 1.43; margin-bottom: 1rem; margin-top: 1rem; orphans: 4; position: relative; text-align: start; text-decoration-color: initial; text-decoration-style: initial; text-indent: 0px; text-transform: none; white-space: pre-wrap; widows: 2; word-spacing: 0px;"><span class="md-plain" style="box-sizing: border-box;">Antidepresivos</span></h3><p class="md-end-block md-p" style="-webkit-text-stroke-width: 0px; box-sizing: border-box; color: #333333; font-family: "Open Sans", "Clear Sans", "Helvetica Neue", Helvetica, Arial, sans-serif; font-size: 16px; font-style: normal; font-variant-caps: normal; font-variant-ligatures: normal; font-weight: 400; letter-spacing: normal; line-height: inherit; margin: 0.8em 0px; orphans: 4; position: relative; text-align: start; text-decoration-color: initial; text-decoration-style: initial; text-indent: 0px; text-transform: none; white-space: pre-wrap; widows: 2; word-spacing: 0px;"><span class="md-plain" style="box-sizing: border-box;">ISRS</span></p><figure class="md-table-fig" style="-webkit-text-stroke-width: 0px; box-sizing: border-box; color: #333333; cursor: default; font-family: "Open Sans", "Clear Sans", "Helvetica Neue", Helvetica, Arial, sans-serif; font-size: 16px; font-style: normal; font-variant-caps: normal; font-variant-ligatures: normal; font-weight: 400; letter-spacing: normal; margin: 1.2em 0px; max-width: calc(100% + 16px); orphans: 2; overflow-x: auto; padding: 0px; text-align: start; text-decoration-color: initial; text-decoration-style: initial; text-indent: 0px; text-transform: none; white-space: normal; widows: 2; word-spacing: 0px;"><table class="md-table" style="border-collapse: collapse; border-spacing: 0px; box-sizing: border-box; break-inside: auto; cursor: text; margin: 0px; overflow: auto; padding: 0px; text-align: left; white-space: pre-wrap; width: 800px; word-break: initial;"><thead style="background-color: #f8f8f8; box-sizing: border-box; display: table-header-group;"><tr class="md-end-block" style="border-top: 1px solid rgb(223, 226, 229); box-sizing: border-box; break-after: auto; break-inside: avoid; margin: 0px; padding: 0px;"><th style="border-bottom-color: initial; border-bottom-style: initial; border-image: initial; border-left-color: rgb(223, 226, 229); border-left-style: solid; border-right-color: rgb(223, 226, 229); border-right-style: solid; border-top-color: rgb(223, 226, 229); border-top-style: solid; border-width: 1px 1px 0px; box-sizing: border-box; font-weight: bold; margin: 0px; padding: 6px 13px;"><span class="td-span" style="box-sizing: border-box; display: inline-block; min-height: 10px; min-width: 1ch; width: 505px;"><span class="md-plain" style="box-sizing: border-box;">Fármaco</span></span></th><th style="border-bottom-color: initial; border-bottom-style: initial; border-image: initial; border-left-color: rgb(223, 226, 229); border-left-style: solid; border-right-color: rgb(223, 226, 229); border-right-style: solid; border-top-color: rgb(223, 226, 229); border-top-style: solid; border-width: 1px 1px 0px; box-sizing: border-box; font-weight: bold; margin: 0px; padding: 6px 13px;"><span class="td-span" style="box-sizing: border-box; display: inline-block; min-height: 10px; min-width: 1ch; width: 240px;"><span class="md-plain" style="box-sizing: border-box;">Prolongación (mseg)</span></span></th></tr></thead><tbody style="box-sizing: border-box;"><tr class="md-end-block" style="border-top: 1px solid rgb(223, 226, 229); box-sizing: border-box; break-after: auto; break-inside: avoid; margin: 0px; padding: 0px;"><td style="border: 1px solid rgb(223, 226, 229); box-sizing: border-box; margin: 0px; min-width: 32px; padding: 6px 13px;"><span class="td-span" style="box-sizing: border-box; display: inline-block; min-height: 10px; min-width: 1ch; width: 505px;"><span class="md-plain" style="box-sizing: border-box;">Citalopram</span></span></td><td style="border: 1px solid rgb(223, 226, 229); box-sizing: border-box; margin: 0px; min-width: 32px; padding: 6px 13px;"><span class="td-span" style="box-sizing: border-box; display: inline-block; min-height: 10px; min-width: 1ch; width: 240px;"><span class="md-plain" style="box-sizing: border-box;">10-20</span></span></td></tr><tr class="md-end-block" style="background-color: #f8f8f8; border-top: 1px solid rgb(223, 226, 229); box-sizing: border-box; break-after: auto; break-inside: avoid; margin: 0px; padding: 0px;"><td style="border: 1px solid rgb(223, 226, 229); box-sizing: border-box; margin: 0px; min-width: 32px; padding: 6px 13px;"><span class="td-span" style="box-sizing: border-box; display: inline-block; min-height: 10px; min-width: 1ch; width: 505px;"><span class="md-plain" style="box-sizing: border-box;">Escitalopram</span></span></td><td style="border: 1px solid rgb(223, 226, 229); box-sizing: border-box; margin: 0px; min-width: 32px; padding: 6px 13px;"><span class="td-span" style="box-sizing: border-box; display: inline-block; min-height: 10px; min-width: 1ch; width: 240px;"><span class="md-plain" style="box-sizing: border-box;">5-11</span></span></td></tr><tr class="md-end-block" style="border-top: 1px solid rgb(223, 226, 229); box-sizing: border-box; break-after: auto; break-inside: avoid; margin: 0px; padding: 0px;"><td style="border: 1px solid rgb(223, 226, 229); box-sizing: border-box; margin: 0px; min-width: 32px; padding: 6px 13px;"><span class="td-span" style="box-sizing: border-box; display: inline-block; min-height: 10px; min-width: 1ch; width: 505px;"><span class="md-plain" style="box-sizing: border-box;">Fluoxetina, Fluvoxamina, Paroxetina, Sertralina</span></span></td><td style="border: 1px solid rgb(223, 226, 229); box-sizing: border-box; margin: 0px; min-width: 32px; padding: 6px 13px;"><span class="td-span" style="box-sizing: border-box; display: inline-block; min-height: 10px; min-width: 1ch; width: 240px;"><span class="md-plain" style="box-sizing: border-box;">No</span></span></td></tr></tbody></table></figure><p class="md-end-block md-p" style="-webkit-text-stroke-width: 0px; box-sizing: border-box; color: #333333; font-family: "Open Sans", "Clear Sans", "Helvetica Neue", Helvetica, Arial, sans-serif; font-size: 16px; font-style: normal; font-variant-caps: normal; font-variant-ligatures: normal; font-weight: 400; letter-spacing: normal; line-height: inherit; margin: 0.8em 0px; orphans: 4; position: relative; text-align: start; text-decoration-color: initial; text-decoration-style: initial; text-indent: 0px; text-transform: none; white-space: pre-wrap; widows: 2; word-spacing: 0px;"><span class="md-plain" style="box-sizing: border-box;">IRSN: no</span></p><p class="md-end-block md-p" style="-webkit-text-stroke-width: 0px; box-sizing: border-box; color: #333333; font-family: "Open Sans", "Clear Sans", "Helvetica Neue", Helvetica, Arial, sans-serif; font-size: 16px; font-style: normal; font-variant-caps: normal; font-variant-ligatures: normal; font-weight: 400; letter-spacing: normal; line-height: inherit; margin: 0.8em 0px; orphans: 4; position: relative; text-align: start; text-decoration-color: initial; text-decoration-style: initial; text-indent: 0px; text-transform: none; white-space: pre-wrap; widows: 2; word-spacing: 0px;"><span class="md-plain" style="box-sizing: border-box;">Tricíclicos</span></p><figure class="md-table-fig" style="-webkit-text-stroke-width: 0px; box-sizing: border-box; color: #333333; cursor: default; font-family: "Open Sans", "Clear Sans", "Helvetica Neue", Helvetica, Arial, sans-serif; font-size: 16px; font-style: normal; font-variant-caps: normal; font-variant-ligatures: normal; font-weight: 400; letter-spacing: normal; margin: 1.2em 0px; max-width: calc(100% + 16px); orphans: 2; overflow-x: auto; padding: 0px; text-align: start; text-decoration-color: initial; text-decoration-style: initial; text-indent: 0px; text-transform: none; white-space: normal; widows: 2; word-spacing: 0px;"><table class="md-table" style="border-collapse: collapse; border-spacing: 0px; box-sizing: border-box; break-inside: auto; cursor: text; margin: 0px; overflow: auto; padding: 0px; text-align: left; white-space: pre-wrap; width: 800px; word-break: initial;"><thead style="background-color: #f8f8f8; box-sizing: border-box; display: table-header-group;"><tr class="md-end-block" style="border-top: 1px solid rgb(223, 226, 229); box-sizing: border-box; break-after: auto; break-inside: avoid; margin: 0px; padding: 0px;"><th style="border-bottom-color: initial; border-bottom-style: initial; border-image: initial; border-left-color: rgb(223, 226, 229); border-left-style: solid; border-right-color: rgb(223, 226, 229); border-right-style: solid; border-top-color: rgb(223, 226, 229); border-top-style: solid; border-width: 1px 1px 0px; box-sizing: border-box; font-weight: bold; margin: 0px; padding: 6px 13px;"><span class="td-span" style="box-sizing: border-box; display: inline-block; min-height: 10px; min-width: 1ch; width: 318px;"><span class="md-plain" style="box-sizing: border-box;">Fármaco</span></span></th><th style="border-bottom-color: initial; border-bottom-style: initial; border-image: initial; border-left-color: rgb(223, 226, 229); border-left-style: solid; border-right-color: rgb(223, 226, 229); border-right-style: solid; border-top-color: rgb(223, 226, 229); border-top-style: solid; border-width: 1px 1px 0px; box-sizing: border-box; font-weight: bold; margin: 0px; padding: 6px 13px;"><span class="td-span" style="box-sizing: border-box; display: inline-block; min-height: 10px; min-width: 1ch; width: 427px;"><span class="md-plain" style="box-sizing: border-box;">Prolongación (mseg)</span></span></th></tr></thead><tbody style="box-sizing: border-box;"><tr class="md-end-block" style="border-top: 1px solid rgb(223, 226, 229); box-sizing: border-box; break-after: auto; break-inside: avoid; margin: 0px; padding: 0px;"><td style="border: 1px solid rgb(223, 226, 229); box-sizing: border-box; margin: 0px; min-width: 32px; padding: 6px 13px;"><span class="td-span" style="box-sizing: border-box; display: inline-block; min-height: 10px; min-width: 1ch; width: 318px;"><span class="md-plain" style="box-sizing: border-box;">Amitriptilina</span></span></td><td style="border: 1px solid rgb(223, 226, 229); box-sizing: border-box; margin: 0px; min-width: 32px; padding: 6px 13px;"><span class="td-span" style="box-sizing: border-box; display: inline-block; min-height: 10px; min-width: 1ch; width: 427px;"><span class="md-plain" style="box-sizing: border-box;">1-20 ms</span></span></td></tr><tr class="md-end-block" style="background-color: #f8f8f8; border-top: 1px solid rgb(223, 226, 229); box-sizing: border-box; break-after: auto; break-inside: avoid; margin: 0px; padding: 0px;"><td style="border: 1px solid rgb(223, 226, 229); box-sizing: border-box; margin: 0px; min-width: 32px; padding: 6px 13px;"><span class="td-span" style="box-sizing: border-box; display: inline-block; min-height: 10px; min-width: 1ch; width: 318px;"><span class="md-plain" style="box-sizing: border-box;">Imipramina</span></span></td><td style="border: 1px solid rgb(223, 226, 229); box-sizing: border-box; margin: 0px; min-width: 32px; padding: 6px 13px;"><span class="td-span" style="box-sizing: border-box; display: inline-block; min-height: 10px; min-width: 1ch; width: 427px;"><span class="md-plain" style="box-sizing: border-box;">4-20 ms</span></span></td></tr><tr class="md-end-block" style="border-top: 1px solid rgb(223, 226, 229); box-sizing: border-box; break-after: auto; break-inside: avoid; margin: 0px; padding: 0px;"><td style="border: 1px solid rgb(223, 226, 229); box-sizing: border-box; margin: 0px; min-width: 32px; padding: 6px 13px;"><span class="td-span" style="box-sizing: border-box; display: inline-block; min-height: 10px; min-width: 1ch; width: 318px;"><span class="md-plain" style="box-sizing: border-box;">Clorimipramina</span></span></td><td style="border: 1px solid rgb(223, 226, 229); box-sizing: border-box; margin: 0px; min-width: 32px; padding: 6px 13px;"><span class="td-span" style="box-sizing: border-box; display: inline-block; min-height: 10px; min-width: 1ch; width: 427px;"><span class="md-plain" style="box-sizing: border-box;">- 1 a -14</span></span></td></tr></tbody></table></figure><p class="md-end-block md-p" style="-webkit-text-stroke-width: 0px; box-sizing: border-box; color: #333333; font-family: "Open Sans", "Clear Sans", "Helvetica Neue", Helvetica, Arial, sans-serif; font-size: 16px; font-style: normal; font-variant-caps: normal; font-variant-ligatures: normal; font-weight: 400; letter-spacing: normal; line-height: inherit; margin: 0.8em 0px; orphans: 4; position: relative; text-align: start; text-decoration-color: initial; text-decoration-style: initial; text-indent: 0px; text-transform: none; white-space: pre-wrap; widows: 2; word-spacing: 0px;"><span class="md-plain" style="box-sizing: border-box;">Otros</span></p><figure class="md-table-fig" style="-webkit-text-stroke-width: 0px; box-sizing: border-box; color: #333333; cursor: default; font-family: "Open Sans", "Clear Sans", "Helvetica Neue", Helvetica, Arial, sans-serif; font-size: 16px; font-style: normal; font-variant-caps: normal; font-variant-ligatures: normal; font-weight: 400; letter-spacing: normal; margin: 1.2em 0px; max-width: calc(100% + 16px); orphans: 2; overflow-x: auto; padding: 0px; text-align: start; text-decoration-color: initial; text-decoration-style: initial; text-indent: 0px; text-transform: none; white-space: normal; widows: 2; word-spacing: 0px;"><table class="md-table" style="border-collapse: collapse; border-spacing: 0px; box-sizing: border-box; break-inside: auto; cursor: text; margin: 0px; overflow: auto; padding: 0px; text-align: left; white-space: pre-wrap; width: 800px; word-break: initial;"><thead style="background-color: #f8f8f8; box-sizing: border-box; display: table-header-group;"><tr class="md-end-block" style="border-top: 1px solid rgb(223, 226, 229); box-sizing: border-box; break-after: auto; break-inside: avoid; margin: 0px; padding: 0px;"><th style="border-bottom-color: initial; border-bottom-style: initial; border-image: initial; border-left-color: rgb(223, 226, 229); border-left-style: solid; border-right-color: rgb(223, 226, 229); border-right-style: solid; border-top-color: rgb(223, 226, 229); border-top-style: solid; border-width: 1px 1px 0px; box-sizing: border-box; font-weight: bold; margin: 0px; padding: 6px 13px;"><span class="td-span" style="box-sizing: border-box; display: inline-block; min-height: 10px; min-width: 1ch; width: 261px;"><span class="md-plain" style="box-sizing: border-box;">Fármaco</span></span></th><th style="border-bottom-color: initial; border-bottom-style: initial; border-image: initial; border-left-color: rgb(223, 226, 229); border-left-style: solid; border-right-color: rgb(223, 226, 229); border-right-style: solid; border-top-color: rgb(223, 226, 229); border-top-style: solid; border-width: 1px 1px 0px; box-sizing: border-box; font-weight: bold; margin: 0px; padding: 6px 13px;"><span class="td-span" style="box-sizing: border-box; display: inline-block; min-height: 10px; min-width: 1ch; width: 484px;"><span class="md-plain" style="box-sizing: border-box;">Prolongación (mseg)</span></span></th></tr></thead><tbody style="box-sizing: border-box;"><tr class="md-end-block" style="border-top: 1px solid rgb(223, 226, 229); box-sizing: border-box; break-after: auto; break-inside: avoid; margin: 0px; padding: 0px;"><td style="border: 1px solid rgb(223, 226, 229); box-sizing: border-box; margin: 0px; min-width: 32px; padding: 6px 13px;"><span class="td-span" style="box-sizing: border-box; display: inline-block; min-height: 10px; min-width: 1ch; width: 261px;"><span class="md-plain" style="box-sizing: border-box;">Trazodona</span></span></td><td style="border: 1px solid rgb(223, 226, 229); box-sizing: border-box; margin: 0px; min-width: 32px; padding: 6px 13px;"><span class="td-span" style="box-sizing: border-box; display: inline-block; min-height: 10px; min-width: 1ch; width: 484px;"><span class="md-plain" style="box-sizing: border-box;">-4.7</span></span></td></tr></tbody></table></figure><p class="md-end-block md-p" style="-webkit-text-stroke-width: 0px; box-sizing: border-box; color: #333333; font-family: "Open Sans", "Clear Sans", "Helvetica Neue", Helvetica, Arial, sans-serif; font-size: 16px; font-style: normal; font-variant-caps: normal; font-variant-ligatures: normal; font-weight: 400; letter-spacing: normal; line-height: inherit; margin: 0.8em 0px; orphans: 4; position: relative; text-align: start; text-decoration-color: initial; text-decoration-style: initial; text-indent: 0px; text-transform: none; white-space: pre-wrap; widows: 2; word-spacing: 0px;"><span class="md-plain" style="box-sizing: border-box;">Bupropion, Mirtazapina, Vortioxetina: no</span></p><h3 class="md-end-block md-heading" style="-webkit-text-stroke-width: 0px; box-sizing: border-box; break-after: avoid-page; break-inside: avoid; color: #333333; cursor: text; font-family: "Open Sans", "Clear Sans", "Helvetica Neue", Helvetica, Arial, sans-serif; font-size: 1.5em; font-style: normal; font-variant-caps: normal; font-variant-ligatures: normal; font-weight: bold; letter-spacing: normal; line-height: 1.43; margin-bottom: 1rem; margin-top: 1rem; orphans: 4; position: relative; text-align: start; text-decoration-color: initial; text-decoration-style: initial; text-indent: 0px; text-transform: none; white-space: pre-wrap; widows: 2; word-spacing: 0px;"><span class="md-plain" style="box-sizing: border-box;">Medicación no psiquiátrica</span></h3><figure class="md-table-fig" style="-webkit-text-stroke-width: 0px; box-sizing: border-box; color: #333333; cursor: default; font-family: "Open Sans", "Clear Sans", "Helvetica Neue", Helvetica, Arial, sans-serif; font-size: 16px; font-style: normal; font-variant-caps: normal; font-variant-ligatures: normal; font-weight: 400; letter-spacing: normal; margin: 1.2em 0px; max-width: calc(100% + 16px); orphans: 2; overflow-x: auto; padding: 0px; text-align: start; text-decoration-color: initial; text-decoration-style: initial; text-indent: 0px; text-transform: none; white-space: normal; widows: 2; word-spacing: 0px;"><table class="md-table" style="border-collapse: collapse; border-spacing: 0px; box-sizing: border-box; break-inside: auto; cursor: text; margin: 0px; overflow: auto; padding: 0px; text-align: left; white-space: pre-wrap; width: 800px; word-break: initial;"><thead style="background-color: #f8f8f8; box-sizing: border-box; display: table-header-group;"><tr class="md-end-block" style="border-top: 1px solid rgb(223, 226, 229); box-sizing: border-box; break-after: auto; break-inside: avoid; margin: 0px; padding: 0px;"><th style="border-bottom-color: initial; border-bottom-style: initial; border-image: initial; border-left-color: rgb(223, 226, 229); border-left-style: solid; border-right-color: rgb(223, 226, 229); border-right-style: solid; border-top-color: rgb(223, 226, 229); border-top-style: solid; border-width: 1px 1px 0px; box-sizing: border-box; font-weight: bold; margin: 0px; padding: 6px 13px;"><span class="td-span" style="box-sizing: border-box; display: inline-block; min-height: 10px; min-width: 1ch; width: 233px;"><span class="md-plain" style="box-sizing: border-box;">Familia</span></span></th><th style="border-bottom-color: initial; border-bottom-style: initial; border-image: initial; border-left-color: rgb(223, 226, 229); border-left-style: solid; border-right-color: rgb(223, 226, 229); border-right-style: solid; border-top-color: rgb(223, 226, 229); border-top-style: solid; border-width: 1px 1px 0px; box-sizing: border-box; font-weight: bold; margin: 0px; padding: 6px 13px;"><span class="td-span" style="box-sizing: border-box; display: inline-block; min-height: 10px; min-width: 1ch; width: 512px;"><span class="md-plain" style="box-sizing: border-box;">Ejemplos</span></span></th></tr></thead><tbody style="box-sizing: border-box;"><tr class="md-end-block" style="border-top: 1px solid rgb(223, 226, 229); box-sizing: border-box; break-after: auto; break-inside: avoid; margin: 0px; padding: 0px;"><td style="border: 1px solid rgb(223, 226, 229); box-sizing: border-box; margin: 0px; min-width: 32px; padding: 6px 13px;"><span class="td-span" style="box-sizing: border-box; display: inline-block; min-height: 10px; min-width: 1ch; width: 233px;"><span class="md-plain" style="box-sizing: border-box;">Antiarrítmicos</span></span></td><td style="border: 1px solid rgb(223, 226, 229); box-sizing: border-box; margin: 0px; min-width: 32px; padding: 6px 13px;"><span class="td-span" style="box-sizing: border-box; display: inline-block; min-height: 10px; min-width: 1ch; width: 512px;"><span class="md-plain" style="box-sizing: border-box;">Amiodarona, Flecainida</span></span></td></tr><tr class="md-end-block" style="background-color: #f8f8f8; border-top: 1px solid rgb(223, 226, 229); box-sizing: border-box; break-after: auto; break-inside: avoid; margin: 0px; padding: 0px;"><td style="border: 1px solid rgb(223, 226, 229); box-sizing: border-box; margin: 0px; min-width: 32px; padding: 6px 13px;"><span class="td-span" style="box-sizing: border-box; display: inline-block; min-height: 10px; min-width: 1ch; width: 233px;"><span class="md-plain" style="box-sizing: border-box;">Antihistamínicos</span></span></td><td style="border: 1px solid rgb(223, 226, 229); box-sizing: border-box; margin: 0px; min-width: 32px; padding: 6px 13px;"><span class="td-span" style="box-sizing: border-box; display: inline-block; min-height: 10px; min-width: 1ch; width: 512px;"><span class="md-plain" style="box-sizing: border-box;">Hidroxicina</span></span></td></tr><tr class="md-end-block" style="border-top: 1px solid rgb(223, 226, 229); box-sizing: border-box; break-after: auto; break-inside: avoid; margin: 0px; padding: 0px;"><td style="border: 1px solid rgb(223, 226, 229); box-sizing: border-box; margin: 0px; min-width: 32px; padding: 6px 13px;"><span class="td-span" style="box-sizing: border-box; display: inline-block; min-height: 10px; min-width: 1ch; width: 233px;"><span class="md-plain" style="box-sizing: border-box;">Antimicóticos</span></span></td><td style="border: 1px solid rgb(223, 226, 229); box-sizing: border-box; margin: 0px; min-width: 32px; padding: 6px 13px;"><span class="td-span" style="box-sizing: border-box; display: inline-block; min-height: 10px; min-width: 1ch; width: 512px;"><span class="md-plain" style="box-sizing: border-box;">Fluconazol</span></span></td></tr><tr class="md-end-block" style="background-color: #f8f8f8; border-top: 1px solid rgb(223, 226, 229); box-sizing: border-box; break-after: auto; break-inside: avoid; margin: 0px; padding: 0px;"><td style="border: 1px solid rgb(223, 226, 229); box-sizing: border-box; margin: 0px; min-width: 32px; padding: 6px 13px;"><span class="td-span" style="box-sizing: border-box; display: inline-block; min-height: 10px; min-width: 1ch; width: 233px;"><span class="md-plain" style="box-sizing: border-box;">Fluoroquinolonas</span></span></td><td style="border: 1px solid rgb(223, 226, 229); box-sizing: border-box; margin: 0px; min-width: 32px; padding: 6px 13px;"><span class="td-span" style="box-sizing: border-box; display: inline-block; min-height: 10px; min-width: 1ch; width: 512px;"><span class="md-plain" style="box-sizing: border-box;">Ciprofloxacina, levofloxacina</span></span></td></tr><tr class="md-end-block" style="border-top: 1px solid rgb(223, 226, 229); box-sizing: border-box; break-after: auto; break-inside: avoid; margin: 0px; padding: 0px;"><td style="border: 1px solid rgb(223, 226, 229); box-sizing: border-box; margin: 0px; min-width: 32px; padding: 6px 13px;"><span class="td-span" style="box-sizing: border-box; display: inline-block; min-height: 10px; min-width: 1ch; width: 233px;"><span class="md-plain" style="box-sizing: border-box;">Macrólidos</span></span></td><td style="border: 1px solid rgb(223, 226, 229); box-sizing: border-box; margin: 0px; min-width: 32px; padding: 6px 13px;"><span class="td-span" style="box-sizing: border-box; display: inline-block; min-height: 10px; min-width: 1ch; width: 512px;"><span class="md-plain" style="box-sizing: border-box;">Azitromicina, claritromicina, eritromicina</span></span></td></tr><tr class="md-end-block" style="background-color: #f8f8f8; border-top: 1px solid rgb(223, 226, 229); box-sizing: border-box; break-after: auto; break-inside: avoid; margin: 0px; padding: 0px;"><td style="border: 1px solid rgb(223, 226, 229); box-sizing: border-box; margin: 0px; min-width: 32px; padding: 6px 13px;"><span class="td-span" style="box-sizing: border-box; display: inline-block; min-height: 10px; min-width: 1ch; width: 233px;"><span class="md-plain" style="box-sizing: border-box;">Metadona</span></span></td><td style="border: 1px solid rgb(223, 226, 229); box-sizing: border-box; margin: 0px; min-width: 32px; padding: 6px 13px;"><span class="td-span" style="box-sizing: border-box; display: inline-block; min-height: 10px; min-width: 1ch; width: 512px;"></span><br /></td></tr><tr class="md-end-block" style="border-top: 1px solid rgb(223, 226, 229); box-sizing: border-box; break-after: auto; break-inside: avoid; margin: 0px; padding: 0px;"><td style="border: 1px solid rgb(223, 226, 229); box-sizing: border-box; margin: 0px; min-width: 32px; padding: 6px 13px;"><span class="td-span" style="box-sizing: border-box; display: inline-block; min-height: 10px; min-width: 1ch; width: 233px;"><span class="md-plain" style="box-sizing: border-box;">Ondansetron</span></span></td><td style="border: 1px solid rgb(223, 226, 229); box-sizing: border-box; margin: 0px; min-width: 32px; padding: 6px 13px;"><span class="td-span" style="box-sizing: border-box; display: inline-block; min-height: 10px; min-width: 1ch; width: 512px;"></span><br /></td></tr></tbody></table></figure><h3 class="md-end-block md-heading" style="-webkit-text-stroke-width: 0px; box-sizing: border-box; break-after: avoid-page; break-inside: avoid; color: #333333; cursor: text; font-family: "Open Sans", "Clear Sans", "Helvetica Neue", Helvetica, Arial, sans-serif; font-size: 1.5em; font-style: normal; font-variant-caps: normal; font-variant-ligatures: normal; font-weight: bold; letter-spacing: normal; line-height: 1.43; margin-bottom: 1rem; margin-top: 1rem; orphans: 4; position: relative; text-align: start; text-decoration-color: initial; text-decoration-style: initial; text-indent: 0px; text-transform: none; white-space: pre-wrap; widows: 2; word-spacing: 0px;"><span class="md-plain" style="box-sizing: border-box;">Referencia</span></h3><p class="md-end-block md-p md-focus" style="-webkit-text-stroke-width: 0px; box-sizing: border-box; color: #333333; font-family: "Open Sans", "Clear Sans", "Helvetica Neue", Helvetica, Arial, sans-serif; font-size: 16px; font-style: normal; font-variant-caps: normal; font-variant-ligatures: normal; font-weight: 400; letter-spacing: normal; line-height: inherit; margin: 0.8em 0px; orphans: 4; position: relative; text-align: start; text-decoration-color: initial; text-decoration-style: initial; text-indent: 0px; text-transform: none; white-space: pre-wrap; widows: 2; word-spacing: 0px;"><a href="https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0022399919311158"><span class="md-pair-s " style="box-sizing: border-box;"><strong style="box-sizing: border-box;"><span class="md-plain" style="box-sizing: border-box;">QTc monitoring in adults with medical and psychiatric comorbidities: Expert consensus from the Association of Medicine and Psychiatry</span></strong></span></a><span class="md-softbreak" style="box-sizing: border-box;">
</span><span class="md-plain" style="box-sizing: border-box;"> Association of Medicine and Psychiatry (AMP).</span><span class="md-softbreak" style="box-sizing: border-box;">
</span><span class="md-plain" style="box-sizing: border-box;"> </span><span class="md-pair-s md-expand" style="box-sizing: border-box;"><em style="box-sizing: border-box;"><span class="md-plain" style="box-sizing: border-box;">Journal of Psychosomatic Research 2020; 11 de mayo [Publicación electrónica previa a la impresión]. doi: 10.1016/j.jpsychores.2020.110138.</span></em></span></p>Marcelo Escobalhttp://www.blogger.com/profile/02882638602925249855noreply@blogger.com1tag:blogger.com,1999:blog-847251315137917995.post-84207778989395849882021-03-07T20:40:00.000-03:002021-03-07T20:40:25.307-03:00Psicofármacos y anticonceptivos orales (ACOS)<p>A raíz de comentarios de pacientes acerca de comentarios de ginecólogos (con esto quiero decir que en ningún momento recibí planteos de un ginecólogo directamente) sobre la posible disminución de eficacia de los ACOS al usar psicofármacos decidí buscar bibliografía.</p><p>Encontré una <a href="https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0010782416301652" target="_blank">muy buena revisión del tema</a>, cuyo resumen es el que sigue:</p><h2 style="text-align: left;">Interacciones entre ACOs y psicofármacos</h2><h3>Introducción</h3><div><br />Los componentes de estrógeno y progesterona de los ACOs son metabolizados por oxidación intestinal y hepática y glucuronidación. El Citocromo P450 3A4 es la principal enzima interviniente (secundariamente el CYP 2C9) en el caso de estrógenos. La progesterona es menos conocida en su metabolismo.<br /><br />Los ACOs combinados se consideran, en general, inhibidores moderados del CYP 1A2 e inhibidores débiles del CYP 3A4, CYP 2C19 y CYP 2D6, de donde podrían (teóricamente) surgir interacciones.<br /><br />El metabolismos de los psicofármacos es variable. Solo 1 fármaco es conocido como inhibidor del CYP 3A4 y 2C9 (fluvoxamina). Se desconoce si hay algún fármaco con inducción de CYP con disminución de concentración de ACOs.<br /><h3 style="text-align: left;">ISRS</h3>Fluoxetina: no hay diferencias en FLUO + PLAC vs. FLUO + ACOS en eficacia del antidepresivo o en embarazos no deseados. Efectos secundarios: leve aumento de la incidencia de cefalaeas.<br /><br />Citalopram: sin diferencias con o sin ACOS en remisión o en efectos secundarios.<br /><br />Resumen: no parecen haber interacciones clinicamente significativas. En teoría, parece razonable evitar la Fluvoxamina en mujeres con ACOS.<br /><h3 style="text-align: left;">ADTC</h3>Clorimipramina: sin diferencia entre grupo PLAC y grupo ACOS en eficacia o efectos adversos.<br /><br />Amitriptilina / imipramina: posible aumento de concentración del ADTC. Sin evidencias claras de impacto clínico.<br /><h3 style="text-align: left;">Bupropion</h3>Leve disminución en concentración plasmática de metabolitos de BUPR en pacientes con ACOS. No hay evidencias de diferencias en clínica.<br /><h3 style="text-align: left;">Antipsicóticos atípicos</h3>Ziprasidona: sin diferencia.<br /><br />Olanzapina: disminución de metabolitos de OLAN, sin diferencias clínicas.<br /><br />Lurasidona: sin diferencias.<br /><h3 style="text-align: left;">Benzodiacepinas</h3>Oxazepam: sin diferencias.<br /><br />Alprazolam: farmacocinética -> menor tasa de eliminación. Mayor efecto a nivel psicomotor en ALPR + ACOS. Sin correlación con cambios farmacocinéticos. Sin diferencias en sedación y memoria.<br /><br />Lorazepam: mayor tasa de eliminación, Mayor efecto a nivel psicomotor en LORA + ACOS. in correlación con cambios farmacocinéticos. Sin diferencias en sedación y memoria.<br /></div><div style="text-align: left;"><h3>En suma</h3><div style="text-align: left;">No parece haber ninguna interacción clínicamente significativa en estos fármacos. En teoría habría que evitar la fluvoxamina.</div><div style="text-align: left;"><br /></div><div style="text-align: left;">Falta: más adelate busco información sobre estabilizadores del humor.</div><div style="text-align: left;"><br /></div><br /></div><div><br /></div>Marcelo Escobalhttp://www.blogger.com/profile/02882638602925249855noreply@blogger.com1tag:blogger.com,1999:blog-847251315137917995.post-56085952227776741862019-06-30T16:31:00.001-03:002019-06-30T16:33:19.638-03:00Psicofármacos y fenómeno de Raynaud<h3>
Fenómeno de Raynaud <div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhXgRMGHw_eXHJEX0z3ixe-vJjauQ_piino5JwT-LfE-NWKGmHV-HO10ifEa56nKVpOwFviHxhy_H9u90BhQVExizYmBc_ov-ktF-8MMcVwEXYO5cl0RoEdMd5GR06UkvBjVXx1scRQCZI/s1600/molecula.png" imageanchor="1" style="clear: right; float: right; margin-bottom: 1em; margin-left: 1em;"><img border="0" data-original-height="267" data-original-width="308" height="173" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhXgRMGHw_eXHJEX0z3ixe-vJjauQ_piino5JwT-LfE-NWKGmHV-HO10ifEa56nKVpOwFviHxhy_H9u90BhQVExizYmBc_ov-ktF-8MMcVwEXYO5cl0RoEdMd5GR06UkvBjVXx1scRQCZI/s200/molecula.png" width="200" /></a></div>
</h3>
Me preguntaron en un paciente tratado con quetiapina y risperidona si el fenómeno de Raynaud (FR) que presentó podría ser secundario a alguno de estos fármacos.<br />
La verdad es que no tenía ni idea y me puse a buscar información que comparto.<br />
<br />
El fenómeno de Raynaud se caracteriza por la isquiemia transitoria de las extremidades en respuesta a factores ambientales o emocionales. (<a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15741200" target="_blank">ver patogénesis)</a> Se acompaña de palidez (vasoespasmo), cianosis, rubor (reperfusión) y frecuentemente: dolor. Puede ser idiopático (80-90%) o secundario (enfermedades autoinmunes, fármacos) (<a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22782008" target="_blank">ver revisión</a>).<br />
<br />
Por mecanismos:<br />
<br />
<table>
<tbody>
<tr><th>Mecanismo</th><th>Fármaco</th><th>Prevalencia</th><th>Evidencia</th></tr>
<tr><td>Vasoconstricción</td><td>Clonidina</td><td>?</td><td>C</td></tr>
<tr><td></td><td>β-bloqueantes</td><td>7%</td><td>A</td></tr>
<tr><td></td><td>Ergotamínicos</td><td>0,1%</td><td>C</td></tr>
<tr><td></td><td>Agonistas DA: bromocriptina y otros</td><td>?</td><td>D</td></tr>
<tr><td></td><td>ISRS</td><td>?</td><td>D</td></tr>
<tr><td></td><td>Simpaticomiméticos</td><td>?</td><td>B</td></tr>
<tr><td></td><td>Ciclosporina</td><td>?</td><td>B</td></tr>
<tr><td>Daño endotelial</td><td>Quimioeterapia</td><td>20-37%</td><td>A</td></tr>
<tr><td></td><td>Cloruro de vinilo</td><td>6-33%</td><td>A</td></tr>
<tr><td>Aumento viscosidad sanguína y VC</td><td>Interferon</td><td>13%</td><td>B</td></tr>
<tr><td>Desconocido</td><td>Inhibidores de la tirosin-quinasa</td><td>?</td><td>D</td></tr>
</tbody><tbody></tbody></table>
<br />
A=revisión sistemática o ensayo randomizado controlado, B=cohorte o caso-control, C=serie de casos, D=opinión de esperto o estudios no concluyentes.<br />
<h3>
Fármacos</h3>
β-bloqueantes (los más conocidos): 15-30 % de los FR secundarios. El mecanismo no es muy conocido. En pacientes con FR primario no está demostrado fehacientemente que los β-bloqueantes lo desencadenen. Ojo al Propranolol.<br />
<br />
Clonidina: probable rol de α2c adrenoceptores.<br />
<br />
Ergotamina y derivados: tocan múltiples receptores (5HT, DA, NA), efecto vasoconstrictor (5HT2 y 5HT1b/1d). La prevalencia es difícil de establecer porque el FR es a su vez más frecuencte en la población con migrañas.<br />
<br />
Agonistas dopaminérgicos: bromocriptina (a bajas dosis efecto activador D1, a altas dosis efecto α1 / α2).<br />
<br />
Ciclosporina: visto en pacientes con transplantes renales. Puede remitir al retirarla. Mecanismo propuesto: disminución de la deformabilidad de los GR.<br />
<br />
Simpaticomiméticos: lidocaína, epinefrina.<br />
<br />
Agentes quimioterápicos: probablemente multifactorial. Se propone como mecanismo el daño vascular por la QT.<br />
<br />
Interferon: se proponen como mecanismos aumento de viscosidad/agregabilidad plaquetaria y por vasocontricción.<br />
<h3>
Psicofármacos</h3>
<h4>
ISRS</h4>
Efecto contradictorio: algunos se proponen como tratamiento (fluoxetina), otros se describen como desencadenantes de FR (<a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9171912" target="_blank">fluoxetina</a>, sertralina, paroxetina, <a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17103176" target="_blank">citalopram</a>, escitalopram, fluvoxamina).<br />
La eficacia en el tratamiento (<a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11561116" target="_blank">fluoxetina</a>, <a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15569398" target="_blank">escitalopram</a>) puede estar vinculada a la acción 5HT sobre la agregación plaquetaria.<br />
No está clara la causa de la discrepancia, puede tener que ver con la integridad del endotelio. Con endotelio sano podría tener efecto beneficioso, con endotelio dañado podrían dar vasoconstricción con aparición de FR.<br />
<h4>
Estimulantes</h4>
La estimulación DA y NA está vinculada a la liberación periférica de catecolaminas que llevan a la vasoconstricción. Hay reportes de FR por <a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18240233" target="_blank">estimulantes</a>: <a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18431096" target="_blank">mefilfenidato, destroanfetamina,</a> <a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23952193" target="_blank">atomoxetina</a>, reboxetina.<br />
<h4>
Otros</h4>
En Stahl (<a href="https://www.amazon.com/Prescribers-Guide-Stahls-Essential-Psychopharmacology/dp/1107675022/ref=sr_1_4?crid=2KSM1OSGNGJRY&keywords=stahls+prescribers+guide&qid=1561923042&s=gateway&sprefix=stahl+%2Caps%2C848&sr=8-4" target="_blank">Prescriber's Guide</a>) la única referencia que encontré fué en el propranolol.<br />
En el <a href="https://www.amazon.com/Clinical-Handbook-Psychotropic-Drugs-Procyshyn/dp/0889374961/ref=sr_1_1?crid=25N3L98CVUP9V&keywords=clinical+handbook+of+psychotropic+drugs&qid=1561923090&s=gateway&sprefix=clinical+handbook%2Caps%2C290&sr=8-1" target="_blank">Clinical Handbook of Psychotropic Dugs (22) </a>hay un índice de fármacos, no de otros términos por lo cual es imposible buscar todo. De todos modos no lo encuentro como efecto secundario dentro de los antipsicóticos de segunda generación (risperidona, lurasidona, clozapina, asenapina, quetiapina, olanzapina).<br />
<h3>
Sustancias psicoactivas</h3>
<h4>
Cocaína</h4>
<a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12296288" target="_blank">Reportes de casos</a>. La cocaína tiene efecto vasoconstrictor por actividad α2.<br />
<br />
<h3>
Fuentes</h3>
Acá está la revisión a texto completo de <a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4917788/#bcp12912-bib-0038" target="_blank">Kouri et al (2016)</a>. Marcelo Escobalhttp://www.blogger.com/profile/02882638602925249855noreply@blogger.com1tag:blogger.com,1999:blog-847251315137917995.post-82914850140207703512016-06-28T00:05:00.003-03:002019-06-29T21:07:08.399-03:00Antidepresivos y antipsicóticos en terapia antirretroviral (TARV)<h3>
<span class="md-plain" md-inline="plain" style="box-sizing: border-box;">TARV<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
</div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
</div>
</span></h3>
<div cid="n0" class="md-end-block md-p" mdtype="paragraph" style="background-color: white; box-sizing: border-box; caret-color: rgb(51, 51, 51); color: #333333; font-family: Lato, STIX2Text, "Times New Roman", serif; font-size: 16px; line-height: normal; margin-top: 0.5em; orphans: 4; position: relative; white-space: pre-wrap;">
<span class="md-plain" md-inline="plain" style="box-sizing: border-box;">A raíz de un paciente me puse a revisar el tratamiento con antidepresivos en pacientes que reciben terapia antirretroviral (TARV).</span></div>
<div cid="n2" class="md-end-block md-p" mdtype="paragraph" style="background-color: white; box-sizing: border-box; caret-color: rgb(51, 51, 51); color: #333333; font-family: Lato, STIX2Text, "Times New Roman", serif; font-size: 16px; line-height: normal; margin-top: 0.5em; orphans: 4; position: relative; white-space: pre-wrap;">
<span class="md-plain" md-inline="plain" style="box-sizing: border-box;">Existen guías para la TARV: <a href="http://www.infectologia.edu.uy/recursos/guias-consensos-y-protocolos/agente-causal/vih-tarv/guias-consolidadas-de-terapia-antirretroviral-de-la-organizacion-mundial-de-la-salud" target="_blank">de la OMS</a> (2016) y <a href="http://www.infectologia.edu.uy/publicaciones/guias-clinicas/agente-causal/tarv/guias-de-tratamiento-antirretroviral-tarv-uruguay-2014" target="_blank">guías uruguayas (</a>2014).</span></div>
<div cid="n4" class="md-end-block md-p" mdtype="paragraph" style="background-color: white; box-sizing: border-box; caret-color: rgb(51, 51, 51); color: #333333; font-family: Lato, STIX2Text, "Times New Roman", serif; font-size: 16px; line-height: normal; margin-top: 0.5em; orphans: 4; position: relative; white-space: pre-wrap;">
<span class="md-plain" md-inline="plain" style="box-sizing: border-box;">Se usan para la TARV: Zidovudina (AZT), Lamivudina (3TC), Efavirenz (EFV), Tenofovir (TDF), Abacavir (ABC), Lopinavir/Ritonavir (LPVr), y otros.</span></div>
<div cid="n6" class="md-end-block md-p" mdtype="paragraph" style="background-color: white; box-sizing: border-box; caret-color: rgb(51, 51, 51); color: #333333; font-family: Lato, STIX2Text, "Times New Roman", serif; font-size: 16px; line-height: normal; margin-top: 0.5em; orphans: 4; position: relative; white-space: pre-wrap;">
<span class="md-plain" md-inline="plain" style="box-sizing: border-box;">Se consideran obsoletos: Estavudina (D4T), Indinavir (IDV). </span></div>
<div cid="n8" class="md-end-block md-p" mdtype="paragraph" style="background-color: white; box-sizing: border-box; caret-color: rgb(51, 51, 51); color: #333333; font-family: Lato, STIX2Text, "Times New Roman", serif; font-size: 16px; line-height: normal; margin-top: 0.5em; orphans: 4; position: relative; white-space: pre-wrap;">
<span class="md-plain" md-inline="plain" style="box-sizing: border-box;">Es frecuente el uso combinado: por ejemplo AZT + 3TC + EFV</span></div>
<div cid="n9" class="md-end-block md-p" mdtype="paragraph" style="background-color: white; box-sizing: border-box; caret-color: rgb(51, 51, 51); color: #333333; font-family: Lato, STIX2Text, "Times New Roman", serif; font-size: 16px; line-height: normal; margin-top: 0.5em; orphans: 4; position: relative; white-space: pre-wrap;">
<span class="md-plain" md-inline="plain" style="box-sizing: border-box;">Hay fármacos que se usan en pacientes con resistencia: Darunavir (DRV), Etravirina (ETR), </span>Maraviroc (MVC), Raltegravir (RAL) y Enfuvirtide (ENF).</div>
<div cid="n11" class="md-end-block md-p" mdtype="paragraph" style="background-color: white; box-sizing: border-box; caret-color: rgb(51, 51, 51); color: #333333; font-family: Lato, STIX2Text, "Times New Roman", serif; font-size: 16px; line-height: normal; margin-top: 0.5em; orphans: 4; position: relative; white-space: pre-wrap;">
<span class="md-plain" md-inline="plain" style="box-sizing: border-box;">Otros: fosamprenavir/ritonavir (FPV/r), saquinavir/ritonavir (SQV/r), nelfinavir (NFV), nevirapine (NVP).</span></div>
<div cid="n11" class="md-end-block md-p" mdtype="paragraph" style="background-color: white; box-sizing: border-box; caret-color: rgb(51, 51, 51); color: #333333; font-family: Lato, STIX2Text, "Times New Roman", serif; font-size: 16px; line-height: normal; margin-top: 0.5em; orphans: 4; position: relative; white-space: pre-wrap;">
<span class="md-plain" md-inline="plain" style="box-sizing: border-box;">Categoría inhibidores de la proteasa: amprenavir, atazanavir, DRV, FPV, indinavir, lopinavir, NFV, ritonavir, SQV, tipranavir.</span></div>
<div cid="n11" class="md-end-block md-p" mdtype="paragraph" style="background-color: white; box-sizing: border-box; caret-color: rgb(51, 51, 51); color: #333333; font-family: Lato, STIX2Text, "Times New Roman", serif; font-size: 16px; line-height: normal; margin-top: 0.5em; orphans: 4; position: relative; white-space: pre-wrap;">
<span class="md-plain" md-inline="plain" style="box-sizing: border-box;">Categoría inhibidores de la integrasa: dolutegravir, elvitegravir, RAL</span></div>
<div cid="n11" class="md-end-block md-p" mdtype="paragraph" style="background-color: white; box-sizing: border-box; caret-color: rgb(51, 51, 51); color: #333333; font-family: Lato, STIX2Text, "Times New Roman", serif; font-size: 16px; line-height: normal; margin-top: 0.5em; orphans: 4; position: relative; white-space: pre-wrap;">
<span class="md-plain" md-inline="plain" style="box-sizing: border-box;">Categoría inhibidores de la transcriptasa inversa: TDF</span></div>
<div cid="n11" class="md-end-block md-p" mdtype="paragraph" style="background-color: white; box-sizing: border-box; caret-color: rgb(51, 51, 51); color: #333333; font-family: Lato, STIX2Text, "Times New Roman", serif; font-size: 16px; line-height: normal; margin-top: 0.5em; orphans: 4; position: relative; white-space: pre-wrap;">
<span class="md-plain" md-inline="plain" style="box-sizing: border-box;">En el caso del personal de la salud expuesto, lo más probable es que ocurra la exposición por una herida percutánea con aguja hueca. Si es con guantes se recomienda (<a href="https://www.paho.org/par/index.php?option=com_docman&view=download&category_slug=publicaciones-con-contrapartes&alias=264-profilaxis-post-exposicion-ocupacional-y-no-ocupacional-al-vih-virus-de-la-hepatitis-b-y-c-y-normas-de-bioseguridad&Itemid=253" target="_blank">ver pautas</a>) un esquema básico y si es sin guantes un esquema ampliado. El esquema básico es AZT + 3TC o TDF + 3TC. El esquema ampliado es: AZT/3TC + LPV/r</span></div>
<div cid="n16" class="md-end-block md-p" mdtype="paragraph" style="background-color: white; box-sizing: border-box; caret-color: rgb(51, 51, 51); color: #333333; font-family: Lato, STIX2Text, "Times New Roman", serif; font-size: 16px; line-height: normal; margin-top: 0.5em; orphans: 4; position: relative; white-space: pre-wrap;">
<span class="md-plain md-expand" md-inline="plain" style="box-sizing: border-box;">En primer lugar: en pacientes con HIV y síntomas depresivos, está demostrado que el uso de antidepresivos <a href="https://journals.lww.com/jaids/Fulltext/2005/04010/Antidepressant_Treatment_Improves_Adherence_to.8.aspx" target="_blank">aumenta la adherencia al tratamiento</a>.</span></div>
<br />
Por otro lado, la polifarmacia en la TARV es lo más frecuente, con aumento del riesgo de interacciones.<br />
<br />
Un ejemplo: está documentada la <a href="https://journals.lww.com/aidsonline/Abstract/2001/07060/Serotonin_syndrome_in_HIV_infected_individuals.10.aspx" target="_blank">interacción de fluoxetina </a>con Ritonavir y con Efavirenz, con riesgo de producción de síndrome serotoninérgico. La fluoxetina se metaboliza por 2D6 y otros. Entre el 2 y el 8% de las personas pueden tener <a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8968460" target="_blank">deficiencia en 2D6</a>, con lo cual se prolonga la vida de fluoxetina (y el metabolismo norfluoxetina).<br />
<br />
Varios antirretrovirales tienen efecto inhibitorio o de inducción sobre isoenzimas del citocromo P450 lo cual complica la detección de interacciones. Van algunos datos:<br />
<br />
<h3>
ISRS</h3>
Paroxetina: DRV/r ↑ (o según otra publicación ↓ ) [PXT]*. FPV/r ↓ [PXT]<br />
Fluoxetina: Inhibidores de la proteasa (IP) pueden ↑ [FLX]. NPV puede ↓ [FLX]. Ver más arriba reportes de Sº Serotoninérgico.<br />
Sertralina: FPV, RFV y DRV/r pueden ↓ [SRT]. EFV ↓ [sertralina].<br />
Se recomienda: ajustar dosis según respuesta. De inicio se recomienda Escitalopram/Citalopram (<a href="https://bpspubs.onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/bcp.13994" target="_blank">ver estudio al respecto</a>).<br />
<h3>
SNRI</h3>
Duloxetina: DRV/r puede ↑ [DLX]. RTV, LPV/r y TVP/r pueden ↓ [DLX].<br />
Venlafaxina: IP pueden ↑ [VNL]. EFV, ETR y NVP pueden ↓ [VNL].<br />
Desvenlafaxina: IP pueden ↑ [DVN]<br />
<h3>
Mirtazapina</h3>
Mirtazapina: ketoconazol aumenta MRT. IP pueden aumentar MRT.<br />
Se recomienda: comenzar con 15 mg/noche y ajustar. Aumenta el apetito → efecto potencialmente beneficioso en pacientes con adelgazamiento secundario a HIV.<br />
<h3>
Trazodona</h3>
Trazodona: ATV, DRV/r, FPV/r, IDV, LPV/r, NFV, SQV/r, TPV/r pueden ↑ [TRZ]. Ojo todos los que combinan RTV: la RTV en dosis de 200 mg c/12 ↑ [TRZ] x 2.4 pudiendo provocar náuseas, mareos, hipotensión. No se recomienda el uso de SQV/r + TRZ por riesgo de efecto aditivo sobre la prolongación de QT.<br />
Se recomienda: ajustar dosis (al 50%).<br />
<h3>
Bupropion</h3>
Bupropion: LPV/r, TVP/r, EFV ↓ [BPR]. ETR, NFV pueden ↑ [BPR].<br />
Recomendación: ajustar dosis. Si se coadministradores con NFV comenzar con la dosis más baja posible de BPR.<br />
<h3>
Antipsicóticos atípicos</h3>
Aripiprazol: DRV/r puede ↑ [ARP].<br />
Olanzapina: RTV ↓ [OLN]<br />
Quetiapine: EFV, ETR y NVP pueden ↓ [QTP]<br />
Risperidona: EFV, ETR y NVP pueden ↓ [RSP]. Reportes de toxicidad con indinavir/ritonavir y RSP.<br />
Ziprasidona: EVF, ETR y NVP pueden ↓ [ZPR]. Evitar IP por aumento del riesgo de prolongación de QT.<br />
IP pueden ↑ [QTP], [RSP] y [ZPR].<br />
<h3>
Antipsicóticos típicos</h3>
IP pueden aumentar la concentración de todos los típicos. EFV, ETR y NVP pueden disminuir la concentración de AP típicos.<br />
<h3>
BZD</h3>
<div>
Precaución con el midazolam: todos los IP ↑ [MDZ].</div>
<div>
Precaución con alprazolam (no aclara porqué, supongo que por metabolismo 3A4).</div>
<h3>
Referencias</h3>
<div>
<ul>
<li>Para profundizar, ver el capítulo 13 de <a href="https://link.springer.com/book/10.1007%2F978-1-61779-213-7" target="_blank">Drug Interactions in Infectious Disease</a> (total, sobra tiempo). Está disponible en Timbó.</li>
<li><a href="https://pdfs.semanticscholar.org/1e06/e3b6b2518c9b1ddff0f012c49673eab3fa0c.pdf" target="_blank">Nachega et al (2012)</a> hacen una buena revisión en la población de adultos mayores con HIV.</li>
<li>En ese trabajo <a href="https://www.researchgate.net/profile/Kelly_Lee9/publication/235363541_Pharmacotherapy_Considerations_in_Patients_with_HIV_and_Psychiatric_Disorders_Focus_on_Antidepressants_and_Antipsychotics_January/links/53fca41d0cf22f21c2f3f1f9.pdf" target="_blank">(Hill & Lee, 2013)</a> hay una revisión de la evidencia de la eficacia y seguridad de tratamiento de síntomas psicóticos y depresivos en pacientes con HIV. Es un buen punto de partida para fundamentar un tratamiento.</li>
</ul>
<div>
* para los que no se acuerdan de los apuntes del liceo, [x] es "concentración de x"</div>
</div>
Marcelo Escobalhttp://www.blogger.com/profile/02882638602925249855noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-847251315137917995.post-92233092638405549222016-06-28T00:05:00.002-03:002016-07-13T12:57:06.201-03:00Benzodiacepinas a largo plazo... cuánto riesgo?<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
</div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="http://www.monografias.com/trabajos96/sintesis-benzodiacepinas/image002.jpg" imageanchor="1" style="clear: right; float: right; margin-bottom: 1em; margin-left: 1em;"><img border="0" height="199" src="https://www.monografias.com/trabajos96/sintesis-benzodiacepinas/image002.jpg" width="320" /></a></div>
En los últimos días, en las redes sociales locales, se estuvo discutiendo sobre el uso de benzodiacepinas a largo plazo.<br />
<br />
Acá intento recopilar algunos artículos que pueden servir como referencia para discutir el tema.<br />
<h3>
Conceptual </h3>
<h4>
Relación vs causalidad</h4>
El primer punto conceptual para leer los artículos es que relación no implica causalidad (hay relación entre consumo de cubos de hielo y alcoholemia en tomadores de Whisky, pero eliminar los cubos del whisky no va a tener impacto en la alcoholemia).<br />
<h4>
Uso prolongado</h4>
El otro punto conceptual es el término "uso prolongado". <a href="https://www.researchgate.net/profile/Jari_Tiihonen2/publication/283479529_Long-term_use_of_benzodiazepines_Definitions_prevalence_and_usage_patterns_-_A_systematic_review_of_register-based_studies/links/5645782708ae54697fb87cf0.pdf" target="_blank">Kurko et al </a>(2015) revisan definiciones, prevalencia y patrones de uso del "uso prolongado" de BZD. De pique plantean la dificultad para definir "uso prolongado". Terminan (como siempre) en un balanza riesgo/beneficio, citando trabajos (como el de <a href="https://www.researchgate.net/publication/278406572_Benzodiazepines_Risks_and_Benefits_A_Reconsideration" target="_blank">Baldwin, 2015</a>) en los que revisan ambas situaciones.<br />
<br />
El "uso prolongado" tiene también su perfil socio-demográfico (<a href="http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0010440X16301614" target="_blank">Cosci, 2016</a>).<br />
<h3>
Fracturas</h3>
Uno de los aspectos sobre los que hay poca discusión es el tema benzodiacepinas (y para el caso cualquier medicación sedativa) y riesgo de fractura en pacientes añosos. En uno de los metaanálisis se plantea el riesgo como "moderado", pero también plantea un posible sesgo en la selección de la muestra (<a href="http://link.springer.com/article/10.1007/s00198-013-2446-y#/page-1" target="_blank">Xing, 2014</a>) <br />
<h3>
Cognición y demencias</h3>
El otro aspecto que se discute es el tema memoria / impacto cognitivo del uso de BZD (un lindo metaanálisis es el de <a href="https://www.madinamerica.com/wp-content/uploads/2011/12/Cognitive%20effects%20of%20long-term%20benzodiazepine%20use.pdf" target="_blank">Barker, 2004</a>). Acá la cosa es más complicada porque, como argumentan <a href="http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/da.20891/abstract;jsessionid=274BF02D445F332EE3FD2D3688FCE005.f02t02" target="_blank">Deckerscbach et al</a> (2011), hay trastornos cognitivos que son propios del trastorno de ansiedad. En el Trastorno de Pánico hay alteraciones relativas en la memoria no verbal y las habilidades visuoconstructivas independientemente del uso de BZD. Aún asi, encuentran que el tratamiento crónico con BZD estás asociado con intensificación de algunas alteraciones.<br />
<br />
En una revisión reciente sobre el riesgo de demencia con BZD (<a href="http://link.springer.com/article/10.1007/s40263-015-0305-4" target="_blank">Pariente, 2016</a> - el artícuo sal 45 dólares :-) ) se resumen los 11 trabajos más importantes: 9 muestran aumento del riesgo, 1 muestra efecto protector y 1 (el más reciente) no muestra ningún efecto.<br />
<br />
La asociación que se encuentra en 9 trabajos, no implica causalidad. Puede tratarse de un sesgo de causación (la mayoría de las indicaciones de benzodiacepinas - trastornos del sueño, ansiedad - también pueden ser prodromos de una demencia). <a href="http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S002239561630036X" target="_blank">Moraes, 2016</a> (5200 pacientes) muestra que el insomnio es un factor asociado a riesgo de demencia (llegan a plantear que el manejo del insomnio puede llegar a ser una intervención precoz para la demencia).<br />
<br />
Por otro lado hay trabajos que muestran persistencia del toque cognitivo aún luego de la suspensión de las BZD (<a href="http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0887617703000969" target="_blank">Barker, 2004).</a><br />
---<br />
[EDITADO] Agrego dato aportado por el Dr. Emiliano Pagano: es un metaanálisis de <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26016483" target="_blank">Zhong et al del 2015</a> donde encuentran un riesgo aumento para demencia comparado con pacientes que nunca tomaron benzodiacepinas. Aclaran la limitación de que el estudio no descarta una causación inversa (aquellos pacientes que van a desarrollar una demencia podrían presentar síntomas que son tratados con benzodiacepinas).<br />
----<br />
Pero... una reciente revión (BMJ, <a href="http://www.bmj.com/content/352/bmj.i90.full" target="_blank">Gray, 2016</a>, 3400 pacientes) encuentra que el riesgo de demencia es levemente más alto en la población con exposición mínima a benzodiacepinas, pero NO en la población con mayor exposición (!!!!), por lo cual deducen que NO hay una relación causal entre BZD y demencia.<br />
<br />
Hay 3 mecanismos que potencialmente pueden hacer que las BZD tengan influencia sobre una demencia:<br />
<br />
1. Las BZD pueden disminuir la actividad de la enzima que degrada los precursores de los beta-amiloides (BACE-1). También podrían al afectar la actividad de la γ-secretasa, enlentecer la acumulación de oligómeros Aβ en el cerebro (no confirmado). Por la acción antiglutamatérgica puede prevenir la excitotoxicidad. <br />
<br />
2. Los astrocitos en áreas de placas amiloides pueden tener actividad GABA. Los pacientes con lesiones pre-demencia pueden tener más riesgo de presentar efectos cognitivos de las BZD.<br />
<br />
3. Según el concepto de "reseva cognitiva" y "compensación neural" algunos sujetos compensan las lesiones iniciales usando redes alternativas. Por el efecto inhibitorio, las BZD limitarían esta capacidad<br />
<br />
Ninguno de estos mecanismos está demostrado, pero son un modelo a seguir en las investigaciones.<br />
<h3>
Abuso/dependencia</h3>
Otro aspecto que se discute es la escalada de dosis. Hay al menos un trabajo (<a href="http://ps.psychiatryonline.org/doi/abs/10.1176/appi.ps.54.7.1006" target="_blank">Soumerai et al 2003</a>, 2440 pacientes) que no encuentra asociación entre uso a largo plazo y escalada de dosis.<br />
<br />
Es discutible si el uso a largo plazo implica una "adicción" (<a href="http://anp.sagepub.com/content/early/2016/04/15/0004867416644980.extract" target="_blank">ver argumentos</a>). <br />
<h3>
Mortalidad</h3>
Para complicar las cosas, un artículo reciente de <a href="http://www.psychiatrist.com/jcp/article/Pages/2016/v77n05/v77n0522.aspx" target="_blank">Fontanella</a> (2016, 19000 pacientes) muestra asociación entre benzodiacepinas y aumento de mortalidad en esquizofrenia. El artículo parece atender varios factores que potencialmente pueden interferir, para llegar a esa conclusión.<br />
<br />
Aunque... <a href="http://jop.sagepub.com/content/29/2/212.short" target="_blank">Sim, 2014</a> muestra superioridad de las BZD en comparación al placebo en el tratamiento de las alteraciones conductuales en la esquizofrenia.<br />
<h3>
En suma</h3>
No intento hacer una defensa del uso de BZD. La idea es aportar insumos para la discusión.<br />
<br />
Como redondeo, este artículo (<a href="http://link.springer.com/article/10.1007/s11920-016-0668-3" target="_blank">Perna et al, 2016</a>), es una revisión sistemática del tratamiento a largo plazo de los trastornos de ansiedad.<br />
<br />
Y para el sueño, no hay que hacerse ilusiones con la melatonina (<a href="http://link.springer.com/article/10.1007/s40266-015-0322-5#/page-1" target="_blank">Wright, 2015</a>)<br />
<br />
En fin... si encuentro o mandan artículos interesantes, los voy agregando. Marcelo Escobalhttp://www.blogger.com/profile/02882638602925249855noreply@blogger.com1tag:blogger.com,1999:blog-847251315137917995.post-32555734834348570982015-08-11T21:34:00.001-03:002015-08-11T21:34:28.902-03:00Entrenamiento metacognitivo en Esquizofrenia<p><img style="float: right; display: inline" src="http://cirrie.buffalo.edu/encyclopedia/images/mct_8.jpg" align="right">El entrenamiento metacognitivo (EMC) es una intervención que apunta a elevar la conciencia del paciente sobre los sesgos cognitivos involucrados en la formación y el mantenimiento de los síntomas psicóticos.</p> <p>Varios estudios muestran la eficacia para mejorar sintomatología delirante e insight, aunque no está comprobada la eficacia a largo plazo.</p> <p>El estudio que me parece más ilustrativo es de abril de 2015 (lo pueden descargar de <a href="http://www.researchgate.net/profile/Jerome_Favrod/publication/275345423_Sustained_antipsychotic_effect_and_delayed_self-esteem_improvement_of_metacognitive_training_for_schizophrenia/links/553fb0390cf29680de9c785d.pdf" target="_blank">AQUI</a>). Se estudiaron 150 pacientes (18 a 65 años) con “trastornos del espectro esquizofrénico” (primer problema conceptual) asignados a 1 de 2 programas (EMC y otro). </p> <p>Los pacientes en EMC mostraron mayor reducción en la subescala de delirios de la PANSS luego de 3 años en comparación con el grupo control. Secundariamente mostraron mayor reducción en la subescala de síntomas positivos de la PANSS y en las medidas de autoestima.</p> <p>Sin embargo aparecen varias limitaciones: se excluyen psicóticos más graves, la tasa de abandono anduvo cerca del 40%. Por otro lado hay variables en las que mejoraron los 2 grupos, por lo que es difícil ver que es específico de la técnico y que se debe al hecho de prestar más atención a un grupo de pacientes.</p> <p>De todos modos parece un interesante modelo de trabajo y un interesante modo de acercar lo que se sabe de los procesos cognitivos en esquizofrenia a una aplicación clínica concreta (pueden ver una revisión al respecto <a href="http://www.uke.de/kliniken/psychiatrie/downloads/klinik-psychiatrie-psychotherapie/Curr_Opin_Psychiatry_2007_Moritz_Woodward.pdf" target="_blank">AQUI</a>)</p> <p>En “Using the back door: metacognitive training for psychosis” hay una descripción detallada de la técnica y las bases teóricas. Puden descargar el PDF completo desde <a href="http://www.cnoslab.com/pdfs/using_the_back.pdf" target="_blank">AQUI</a>.</p> <p>Me pareció interesante para que lo explorara la gente vinculada a rehabilitación, ya que es un programa que está <a href="http://clinical-neuropsychology.de/metacognitive_training-psychosis.html" target="_blank">disponible en varios idiomas</a>.</p> <p>Pueden bajar el programa completo como módulos en PDF en español desde <a href="http://clinical-neuropsychology.de/mct-psychosis-manual-spanish.html" target="_blank">AQUI</a>.</p> Marcelo Escobalhttp://www.blogger.com/profile/02882638602925249855noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-847251315137917995.post-1351893026185145612015-08-11T21:08:00.001-03:002015-08-11T21:08:54.327-03:00Metabolismo de hierro durante el tratamiento con Risperidona<p>Me llamó la atención un <a href="http://www.psychiatrist.com/JCP/article/Pages/2015/aheadofprint/14m09258.aspx" target="_blank">artículo a punto de ser publicado en el Journal of Clinical Psychiatry</a> sobre el metabolismo del hierro durante el tratamiento con Risperidona en niños y adolescentes.</p> <p>En la conclusión: “el aumento de peso relacionado a Risperidona está asociado a una disminución en las reservas corporales de hierro, que mejoraría con la disminución de peso luego de la discontinuación de Risperidona. La evidencia preliminar sugiere que la Risperidona puede también inhibir directamente la absorción de hierro”.</p> <p>No tenía ni idea del tema y me preguntaba qué pasaría en adultos. En niños parece ser un problema conocido (<a href="http://online.liebertpub.com/doi/abs/10.1089/cap.2008.007" target="_blank">ver artículo del 2009</a>, otro <a href="http://online.liebertpub.com/doi/abs/10.1089/cap.2012.0046" target="_blank">artículo del 2013</a>) sin embargo me llamó la atención no encontrar NADA en adultos al realizar una búsqueda en Google Académico.</p> Marcelo Escobalhttp://www.blogger.com/profile/02882638602925249855noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-847251315137917995.post-78793475350784061462015-05-01T18:47:00.001-03:002015-05-01T18:48:03.420-03:00Pregabalina e hipoglicemia<p>Una paciente en tratamiento con pregabalina tuvo síntomas de ansiedad, fue a emergencia y tenía una hipoglicemia. Sin una causa evidente, me preguntó si la pregabalina que estaba tomando podía ser la causa. En el momento no tenía ni idea, fui a fijarme.</p> <p>La pregabalina es un fármaco inicialmente usado como antiepiléptico y que luego se extendió (y se continúa extendiendo a otras áreas: dolor crónico en neuropatía diabética, fibromialgia, ansiedad generalizada, ansiedad social, etc).</p> <p>Efectivamente, la hipoglicemia está entre los efectos secundarios de la pregabalina, por lo cual hay que tener precaución en los pacientes diabéticos y aumentar los controles al comienzo del tratamiento.</p> <h2>¿Con qué frecuencia aparece?</h2> <p>En un estudio con 77 pacientes con <a href="http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0304395910007736" target="_blank">dolor post stroke</a> con pregabalina vs 60 con placebo, apareció un caso de hipoglicemia, pero se consideró que no tenía vínculo con el tratamiento.</p> <p>En otro estudio en <a href="http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0304395913002856" target="_blank">comparación con duloxetina</a> solo/combinado, aparece 1 caso en el grupo combinado (n=94) y 3 casos en el grupo de pregabalina 600 (n=97).</p> <p>La frecuencia andaría entre 0% y 3%</p> <h2>¿Es dosis dependiente?</h2> <p>En los <a href="http://labeling.pfizer.com/ShowLabeling.aspx?id=561" target="_blank">datos proporcionados por el laboratorio</a>, aparece una tabla de porcentaje de cada efecto secundario en función de la dosis y los datos serían:</p> <ul> <li>1% con 75 mg (77 pacientes)</li> <li>3% con 150 mg (212 pacientes)</li> <li>2% con 300 mg (321 pacientes)</li> <li>1% con 600 mg (369 pacientes)</li> <li>1% con placebo (459 pacientes)</li></ul> <p>No parece haber un efecto dosis dependiente.</p> <h2>¿Se va el efecto?</h2> <p>No encontré datos al respecto.</p> Marcelo Escobalhttp://www.blogger.com/profile/02882638602925249855noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-847251315137917995.post-83633397997865861362014-10-14T23:03:00.001-02:002014-10-14T23:07:19.109-02:00Sulbutiamina (Arcalion) y Trastorno BipolarLa sulbutiamina es un derivado de la tiamina (vitamina B1) usado como antiasténico y “revitalizante”<br />
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="http://static.comicvine.com/uploads/original/5/51078/1007265-popeye.jpg" imageanchor="1" style="clear: right; float: right; margin-bottom: 1em; margin-left: 1em;"><img border="0" src="http://static.comicvine.com/uploads/original/5/51078/1007265-popeye.jpg" height="320" width="242" /></a></div>
(las comillas van por la ambigüedad del concepto), afirmándose que mejora la memoria y aumenta la resistencia física e intelectual. Se plantea el uso para el tratamiento de la “astenia funcional” (datos del Farmanuario 2012). En Uruguay se comercializa con la marca Arcalion.<br />
La molécula es muy liposoluble, llega fácilmente al cerebro (ver una revisión en: <a href="http://journals.prous.com/journals/servlet/xmlxsl/dot/19993503/pdf/dt350187.pdf?p_JournalId=4&p_refId=533848&p_IsPs=N">Van Reeth 1999</a>) y no se sabe mucho más. No tiene propiedades psicoestimulantes ni efectos antidepresivos, pero podria tener un rol en la facilitación de la rehabilitación funcional en la depresión (<a href="http://europepmc.org/abstract/MED/10858919">Loo 2000</a>). A nivel cerebral parecería disminuir la dopamina a nivel del córtex prefrontal y otros cambios (<a href="http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0304394000014208">Trovero 2000</a>). Se plantea un efecto modulatorio en la transmisión glutamatérgica y dopaminérgica en el córtex prefrontal (en este contexto podría afectar el mecanismo de acción de los antipsicóticos). No aparecen (hasta donde se) interacciones farmacológicas significativas con psicofármacos.<br />
La deficiencia de tiamina está asociada a trastornos en la memoria y trastornos cognitivos. La sulbutiamina podría mejorar la memoria (en ratones) por un mecanismo mediado por un aumento en la actividad colinérgica hipocampal (<a href="http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/0091305785905556">Micheau 1985</a>). En monos, muestra acción en los mecanismos de regulación de ciclos sueño-vigilia (<a href="http://europepmc.org/abstract/MED/7170385">Balzamo 1982</a>). En humanos, el uso crónico mejora la memoria en algunos tipos de tareas vinculadas a reconocimiento de objetos (<a href="http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0278584605001661">Bizot, 2005</a>)<br />
A pesar de no tener un perfil de fármaco adictivo, parece ser que algunas personas lo toman con asiduidad con un patrón que podría, en algunos casos, considerarse de tipo abuso (lo mismo que otros preparados vitamínicos).<br />
Un paciente portador de Trastorno Bipolar me pregunta si lo puede tomar. La respuesta fue un “no se, espere que averiguo”.<br />
Una búsqueda rápida de Google Académico de Sulbutiamine + Bipolar Disorder arroja algunos resultados interesantes:<br />
<ul>
<li>En el World Journal of Biological Psychiatry del 2006 aparece un reporte de caso (<a href="http://informahealthcare.com/doi/abs/10.1080/15622970500492616">texto completo</a>) de un paciente con Trastorno Bipolar y “adicción” a sulbutiamina. Se plantea un consumo perjudicial por una necesidad de aumentar la dosis del fármaco. El principal punto del artículo es la falta de información acerca del fármaco y su potencial de abuso. Dado que la sensación de pérdida de energía es un síntoma depresivo frecuente, puede darse que sea confundido con una “astenia funcional” y se termine indicando vitaminas o similares. En el reporte de caso mencionado, el paciente termina con un episodio hipomaníaco luego de un período de abuso del fármaco (ingesta de 2 g /día) con normalización del humor en un mes luego de retirar el fármaco y usar estabilizadores.</li>
<li>En el Turkiye Klinikleri Journal of Medical Sciences de 2011 aparece otro reporte de caso de crisis maníaco posiblemente asociada a sulbutiamina (<a href="http://www.turkiyeklinikleri.com/article/en-manic-attack-possibly-triggered-by-sulbutiamine-case-report-60319.html">abstract</a> con acceso a texto completo).</li>
</ul>
En suma: no hay muchos datos con respecto al uso de sulbutiamina en el Trastorno Bipolar. Los pocos datos que hay, en un balance costo-beneficio, sugieren que no es prudente usar el fármaco en este contexto.Marcelo Escobalhttp://www.blogger.com/profile/02882638602925249855noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-847251315137917995.post-76932469610727930592014-03-02T15:21:00.002-02:002014-03-02T15:37:06.065-02:00Top ten del British Journal of Psychiatry de los últimos años<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="http://www.master-of-engineering.org/wp-content/uploads/2012/09/masterengineeringtop10.jpg" imageanchor="1" style="clear: right; float: right; margin-bottom: 1em; margin-left: 1em;"><img border="0" src="http://www.master-of-engineering.org/wp-content/uploads/2012/09/masterengineeringtop10.jpg" height="228" width="320" /></a></div>
Esta es la lista del top ten de artículos más citados del BJP en los últimos años:<br />
<br />
<ol>
<li><b>Wake-up call for British psychiatry</b>, <i>junio 2008, varios</i>: un artículo por decenas de autores en donde se hace una crítica al sistema de salud mental británico en cuanto a la pérdida del énfasis en los aspectos médicos de la psiquiatría por sobredimensionar el aspecto psicosocial. Lectura fundamental para quienes estén vinculados a los programas de salud mental. Entre otras cosas puede ayudar a evitar la banalización de servicios de atención psiquiátrica especializada (con la consecuente reducción de horas-hombre en el área). <a href="http://bjp.rcpsych.org/content/193/1/6.full" target="_blank">Texto completo</a></li>
<li><b>Brain volume in first-episode schizophrenia</b>, <i>mayo 2006, Grant Steen et al</i>: el propósito era determinar si los pacientes con un primer episodio psicótico en una esquizofrenia tenían desde el principio anomalías estructurales cerebrales. Revisaron 66 papers que realizaban este estudio comparativo. Llegaron a 52 trabajos con 1424 pacientes, 16 estudios longitudinales con 465 pacientes. Resultado: hay una reducción del volumen cerebral total y del hipocampo, con aumento de los ventrículos en relación a controles sanos. Los cambios están al límite de la detección de la RMN. <a href="http://bjp.rcpsych.org/content/188/6/510.full" target="_blank">Texto completo</a>.</li>
<li><b>Global burden of depressive disorders in the year 2000</b>, <i>mayo 2004, Ustun et al</i>: un estudio llamado "The Global Burden of Desease" encontró que la depresión era la 4a. causa de afectación por enfermedad, dando cuenta de un 3.7% de la discapacidad ajustada en años de vida (DALYs) en 1990. En este trabajo se estima la carga para el 2000. Resultado: la depresión sigue siendo la 4a. causa de discapacidad debida a enfermedad, dando un cuenta de un 4.4% del total de DALYs en el 2000, siendo la mayor causa de afectación no fatal, dando cuenta de cerca de un 12% del total de años vividos con discapacidad en el mundo. Fundamental para quienes se preguntan: ¿porqué hay tantos psiquiatras? <a href="http://bjp.rcpsych.org/content/184/5/386.full" target="_blank">Texto completo</a>.</li>
<li><b>Causal association between cannabis and psychosis: examination of the evidence</b>,<i> febrero 2004, Arseneault et al</i>: dada la controversia existente en esa época acerca del riesgo del uso de cannabis, hacen una revisión de 5 estudios poblacionales. A nivel individual, el uso de cannabis multiplicaba x 2 el riesgo de desarrollo de esquizofrenia. A nivel poblacional se estima que la eliminación del uso de cannabis reduciría la incidencia de esquizofrenia un 8% (asumiendo que existiera una relación causal). El cannabis no parece ser una condición necesaria ni suficiente para el desarrollo de psicosis. Forma parte de una compleja constelación de factores. En suma: algunos casos de psicosis de podrían prevenir desestimulando el uso de cannabis entre jóvenes vulnerables. Fundamental para entender la preocupación de los psiquiatras acerca de la legalización del cannabis. <a href="http://bjp.rcpsych.org/content/184/2/110.full" target="_blank">Texto completo</a>.</li>
<li><b>Fatal and non-fatal repetition of self-harm: Systematic review</b>, <i>agosto 2002, Owens et al</i>: la autoagresión no fatal frecuentemente se repite y en algunas oportunidades termina en suicidio. Se parte de la necesidad de cuantificar el riesgo para desarrollar intervenciones. Realizaron una revisión sistemática incluyendo 90 estudios. Resultado: la repetición no fatal dentro del primer año fue de 16%, la fatal 2%. Luego de 9 años alrededor del 7% de los paciente había cometido suicidios. El suicidio entre pacientes que se autoagreden es 100 veces superior al de la población general. Fundamental para no desestimar el riesgo de la autoagresión no fatal. <a href="http://bjp.rcpsych.org/content/181/3/193.full" target="_blank">Texto completo</a>.</li>
<li><b>Maternal antenatal anxiety and children's behavioural/emotional problems at 4 years: Report from the Avon Longitudinal Study of Parents and Children</b>,<i> junio 2002, O'Connor et al</i>: los experimentos animales sugerían que el estrés y ansiedad durante la preñez tenían efectos a largo plazo en el compertamiento de la descendencia. Este estudio buscaba probar esa hipótesis en humanos. Se juntó datos de evaluación prenatal y postnatal de 7500 mujeres, y datos de alteraciones comportamentales en su descendencia. La ansiedad antenatal maternal predecía alteraciones comportamentales y emocionales en niños y niñas (luego de tomar en cuenta covariantes). Queda planteada la existencia de un efecto del estado mental materno en el desarrollo cerebral del feto. Fundamental para entender porqué es importante la atención a madres embarazadas: el impacto es en cascada. <a href="http://bjp.rcpsych.org/content/180/6/502.full" target="_blank">Texto completo</a>.</li>
<li><b>Hospital Anxiety and Depression (HAD) scale: factor structure, item analyses and internal consistency in a large population</b>, <i>diciembre 2001, Mykletun et al</i>: la escala HAD se usa bastante en trabajos de investigación (hace un tiempo un laboratorio, en Uruguay, entregaba un block con este cuestionario, útil para el seguimiento de pacientes). El trabajo busca examinar las propiedades psicométricas de la escala en poblaciones grandes. Se reclutaron 92000 personas, participaron 52000. Se extrajeron 2 factores de la HAD que dieron cuenta del 57% de la varianza. La ansiedad y la depresión compartieron un 30% de la varianza. Ambas subescalas mostraron consistencia interna. El HAD mostró buenas propiedades en estructura, intercorrelación, homogeneidad y consistencia interna. Fundamental para entender que no es fácil desarrollar un buen test y que pueden ser una muy buena herramienta para clínica y de investigación. <a href="http://bjp.rcpsych.org/content/179/6/540.full" target="_blank">Texto completo</a>.</li>
<li><b>Recovery from psychotic illness: a 15- and 25-year international follow-up study</b>,<i> junio 2001, Harrison et al</i>: se detectó una deficiencia en los diseños de estudios transculturales sobre la evolución de la esquizofrenia. El estudio pretendía describir la evolución a largo plazo de 18 cohortes distintas. Es un estudio proespectivo histórico con una evaluación estandarizada de evolución y pronóstico. Se llegó a trazar un 75% de la población. Un 50% de los casos tuvo una evolución favorable, con mucha heterogeneidad entre centros. En modelos de regresión, los patrones de curso inicial (2 años) fueron el predictor más importante de evolución a 15 años. La recuperación varió mucho en diferentes lugares. 16% de los casos sin remisión temprana, alcanzó remisión a largo plazo. Una proporción significativa de casos de esquizofrenia tratados desde el principio tienen una evolución favorable. Las condiciones socioculturales parecen modificar el curso a largo plazo. Los programas enfocados en tratamiento tanto farmacológicos como sociales pueden tener más ventajas a largo plazo. Fundamental para entender qué se sabe y qué no sobre la evolución de la esquizofrenia a largo plazo. <a href="http://bjp.rcpsych.org/content/178/6/506.full" target="_blank">Texto completo</a>.</li>
<li><b>Prevalence, comorbidity, disability and service utilisation: Overview of the Australian National Mental Health Survey</b>, <i>febrero 2001, Andrews et al</i>: dado que se necesitaban datos para elaborar planes de salud, se llevó a cabo este estudio para averiguar la prevalencia, discapacidad y uso de servicios. Se realizó una encuesta de hogares australianos, mediante una muestra, usando el "Composite National Diagnostic Interview" y otras medidas. La muestra fue de 10641 adultos, la tasa de respuestas de 78%. Un 23% reportó al menos un trastorno en los últimos 12 meses y un 14% un trastorno en curso. La comorbilidad estuvo asociada con discapacidad y uso de servicios. Solo un 35% de las personas con un trastorno mental en los 12 meses previos había consultado (y la mayoría con médicos generales). Solo la mitad de los que tenían una discapacidad marcada o comorbilidad había consultado (y de los que no habían consultado, más de la mitad afirmaba no necesitar tratamiento). Fundamental para enteneder que hacen falta datos ANTES de diseñar planes de salud ( después TAMBIEN), también para entender cómo se pueden juntar esos datos y para entender la complejidad de la epidemiología psiquiátrica. <a href="http://bjp.rcpsych.org/content/178/2/145.full" target="_blank">Texto completo</a>.</li>
<li><b>Gender differences in depression: Critical review</b>, <i>diciembre 2000, Piccinelli et al</i>: en general se sabe que la prevalencia, incidencia y morbilidad de los trastornos depresivos son mayores en mujeres, comenzando en la pubertad y persistiendo en la vida adulta. Este trabajo apuntó a revisar los factores de riesgo que influyen en la diferencia entre géneros. Se realizó una revisión intentando separar datos genuinos de artefactos que pudiesen ocasionar sesgos en los datos. A pesar de que se detectaron artefactos estadísticos, la diferencia entre géneros se mantiene. Se plantean como factores: experiencias adversas en la infancia, depresión y ansiedad en la infancia y adolescencia, roles socioculturales vinculados a experiencias adversas, atributos psicológicos relacionados a vulnerabilidad a eventos vitales y estrategias de afrontamiento diferentes. No se encontró una incidencia importante en la diferencia entre géneros de factores biológicos, genéticos y carencia de apoyo psicosocial. Se plante la ausecia de un modelo integrador etiológico. Fundamental para enteder porqué la mayoría de nuestras pacientes son mujeres (no digo que sea el único factor). <a href="http://bjp.rcpsych.org/content/177/6/486.full" target="_blank">Texto completo</a>.</li>
</ol>
<div>
No son los trabajos más importantes, ni los mejores, ni los más sofisticados. Solo son los más citados. La lista más que instructiva es entretenida. Por otro lado muestra la cantidad IMPONENTE de investigación en salud mental y lo que queda por hacer.</div>
<div>
<br /></div>
Marcelo Escobalhttp://www.blogger.com/profile/02882638602925249855noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-847251315137917995.post-17173747217278140362014-02-03T20:40:00.004-02:002014-02-03T20:47:44.043-02:00Pérdida de cabello secundaria a litioUna paciente me preguntó si la caída de cabello que tenía podía ser debida al tratamiento con litio. La respuesta es que sí... "puede tener que ver". Pero para dar más detalles, me puse a revisar un poco el tema.<br />
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="http://www.ehealthme.com/tmp_pictures/2/1690/alopecia_lithium-carbonate.png" imageanchor="1" style="clear: right; float: right; margin-bottom: 1em; margin-left: 1em;"><img border="0" src="http://www.ehealthme.com/tmp_pictures/2/1690/alopecia_lithium-carbonate.png" height="89" width="320" /></a></div>
<br />
Hay varios fármacos que pueden estar implicados en la caida de pelo: antineoplásicos, anticoagulantes, antitiroideos, anticonceptivos orales, interferón, retinoides, drogas usadas para el tratamiento de las dislipemias, envenamiento por talio o mercurio, betabloqueantes, inhibidores de la ECA, AINEs, agentes uricosúricos, antagonistas H2 y... litio (y otros estabilizadores del humor) (ver esta <a href="http://link.springer.com/article/10.2165/00002018-199410040-00005#page-1" target="_blank">excelente revisión de caida de cabello inducida por drogas</a>).<br />
<br />
Los fármacos pueden interferir con el ciclo capilar mediante 2 modalidades diferentes: mediante la inducción de cesación abupta de la actividad mitótica en las células matriz (anagen effluvium) o provocando un estado de reposo prematuro de los folículos (telogen effluvium). En la afectación mitótica la pérdida es evidente en pocos días-semanas. En el segundo caso en 2-4 meses. La afectación mitótica se da en el uso de antineoplásicos. La afectación del estado del folículo puede ser por múltiples drogas (ver <a href="http://link.springer.com/article/10.1023/A:1009074926921#page-1" target="_blank">esta revisión</a> y <a href="http://timbo.smu.org.uy:2074/article/10.2165/00023210-199708040-00005" target="_blank">ésta</a>).<br />
<br />
Los estabilizadores del humor (incluyendo litio, valproato y carbamazepina) pueden dar caída de cabello por mecanismos que no están dilucidados. También hay reportes de caida de cabello con gabapentina, vigabatrin, tiagabina y topiramato. Hasta donde se no hay registros de caida de cabello con lamotrigina. Pueden ver registros de reportes de alopecia por litio por año <a href="http://www.ehealthme.com/ds/lithium+carbonate/alopecia" target="_blank">acá</a>.<br />
<br />
El litio puede dar una amplia variedad de reacciones cutáneas (34% versus 14 % en controles). En una revisión de 1995, se describen 101 casos de pérdida de cabello por litio en 25 años de uso. Se plantea una incidencia de efectos cutáneos del litio de 0.01%, siendo un poco más frecuente en la mujer. En cohortes más chicas, evaluadas en períodos de tiempo más largo aparece una incidencia de reacciones cutáneas de 3 a 34% (sobre todo psoriasis, erupciones acneiformes, foliculitis, alopecia y exantemas). <br />
<br />
El mecanismo es desconocido pero podría involucrar la inhibición de la adenilato-ciclasa en los keratinocitos epidérmicos. <br />
<br />
La discontinuación del fármaco suele resolver la situación, pero lo ideal es decidir en función de riesgos/beneficios según la severidad de la enfermedad de base y la severidad de la reacción. En el caso de la carbamazepina, puede evitarse iniciando con dosis bajas con aumentos graduales.<br />
<br />
Me sorprendió encontrar que la mayoría de los artículos relevantes están sujetos a pago (aún usando el portal Timbó) con lo cual uno se vuelve a preguntar: <b>¿qué sentido tiene bloquear mediante pago un artículo de hace 10-20 años? O mejor dicho: ¿porqué hay que pagar por un producto que es generado por colegas, por el cual no reciben derechos de autor ni tampoco reciben un pago por hacerlo?</b><br />
<b><br /></b>
Por suerte pude encontrar una revisión del 2014!!!! no paga (a través de Timbó): <b><a href="http://timbo.smu.org.uy:2077/science/article/pii/S0033318213001382" target="_blank">Dermatologic Side Effects of Psychotropic Medications</a></b>. Esta revisión <u><b>VALE LA PENA LEER</b></u> y tiene lo más importante del tema.<br />
<!--DOCTY--><!--DOCTY--><!--DOCTY--><!--DOCTY--><!--DOCTY--><!--DOCTY-->Marcelo Escobalhttp://www.blogger.com/profile/02882638602925249855noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-847251315137917995.post-50192441001508165642013-11-03T13:20:00.000-02:002013-11-03T21:53:59.139-02:00Intoxicación por consumo de floripón<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="http://plantas-especies.com/wp-content/uploads/2011/07/floripon.jpg" imageanchor="1" style="clear: right; float: right; margin-bottom: 1em; margin-left: 1em;"><img border="0" height="234" src="http://plantas-especies.com/wp-content/uploads/2011/07/floripon.jpg" width="320" /></a></div>
Usado cuando no hay dinero para otras sustancias, o simplemente por búsqueda de novedad, el floripón es una planta con propiedades psicoactivas que está "al alcance de la mano".<br />
<br />
El consumo, generalmente en forma de infusión (te para los ingleses, con el agua del termo y un mate en Uruguay), produce una intoxicación que puede dar un cuadro psicótico con algunas peculiaridades.<br />
<br />
El floripón es una planta del género Datura (<a href="http://es.wikipedia.org/wiki/Brugmansia" target="_blank">Brugmansia</a> Arbórea) con flores en forma de campana (o de trompeta, en inglés se llama Angel's Trumpet) colgante de color blanco/amarillo/rosado. Entre los alcaloides identificados se encuentran la atropina, hioscinamina e hioscina (<a href="http://es.wikipedia.org/wiki/Escopolamina" target="_blank">escopolamina</a>, también conocida con el caribeño nombre de "burundanga").<br />
<br />
La escopolamina actúa con efecto anticolinérgico mediante bloqueo competitivo e inespecífico de los receptores muscarínicos M1 localizados en el sistema nervioso central, corazón, intestino y otros tejidos.<br />
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="http://institutodepsicofarmacologia.com/wp-content/uploads/2010/06/sna_receptores1.gif" imageanchor="1" style="clear: right; float: right; margin-bottom: 1em; margin-left: 1em;"><img border="0" height="284" src="http://institutodepsicofarmacologia.com/wp-content/uploads/2010/06/sna_receptores1.gif" width="320" /></a></div>
<br />
Pueden haber síntomas (midriasis, anisocoria) por <a href="http://www.biomedcentral.com/content/pdf/1824-7288-36-50.pdf" target="_blank">contacto</a> o<a href="http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1034/j.1600-0420.2002.800319.x/full" target="_blank"> exposición accidenta</a>l a la planta. <br />
<br />
La intoxicación puede presentarse con desorientación temporoespacial, ataxia, alucinaciones visuales, midriasis, rubor facial, hipertermia, taquicardia, sequedad de piel y mucosas (inhibición parasimpática). En casos graves pueden haber arritmias, convulsiones y coma<br />
<br />
El episodio suele cursar con amnesia total (se usa como <a href="http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/0278262691900287" target="_blank">modelo de amnesia global transitoria</a>) del episodio. La sintomatología suele remitir espontáneamente en 24 a 48 horas.<br />
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="http://html.rincondelvago.com/000381086.jpg" imageanchor="1" style="clear: right; float: right; margin-bottom: 1em; margin-left: 1em;"><img border="0" height="222" src="http://html.rincondelvago.com/000381086.jpg" width="320" /></a></div>
<br />
La acción atropínica determina un enlentecimiento en la absorción (permite intentar rescate digestivo algunas horas después de la ingesta).<br />
<br />
El tratamiento es sintomático. Se recomienda no usar fármacos con propiedades anticolinérgicas (fenotiacinas por ejemplo) porque pueden aumentar los síntomas. Hay algún <a href="http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0278584603001192" target="_blank">reporte de uso de donepecilo</a> en intoxicaciones con anticolinérgicos.<br />
<br />
La mayoría de la droga se excreta en orina en 12 horas. <br />
<br />
No suele haber un consumo crónico (no suele ser una experiencia agradable). Pero pueden haber consecuencias a largo plazo (hay <a href="http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S088789941000247X" target="_blank">reportes</a>, por ejemplo, de síndrome de Guillain Barre y otros casos <a href="http://link.springer.com/article/10.1007/s00406-006-0666-2" target="_blank">más bizarros</a>)<br />
<br />
Como siempre, los artículos citados están a texto completo en el portal Timbó del SMU. En el mismo portal hay dos libros interesantes a texto completo:<br />
<ul>
<li>Handobook of poisonous and injurious plants (2a edición)</li>
<li>Molecular, Clinical and Environmental Toxicology Volume 2: Clinical Toxicology</li>
</ul>
Marcelo Escobalhttp://www.blogger.com/profile/02882638602925249855noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-847251315137917995.post-70439505722448749812013-07-21T20:51:00.000-03:002017-08-15T20:01:28.144-03:00Antidepresivos, antipsicóticos y tamoxifeno<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
</div>
Me preguntaron si algún antidepresivo interactuaba con el tamoxifeno.<br />
La respuesta es: algunos si.<br />
El tamoxifeno se usa en la prevención del cáncer de mama, sea primario o recurrencia.<br />
El metabolismo del tamoxifeno se realiza mediante el sistema de citocromos P450, por la enzima CYP2D6. Este paso es importante porque el efecto terapéutico está mediado por un metabolito activo (endoxifeno) y cualquier interferencia con el metabolismo del tamoxifeno puede alterar la eficacia.<br />
<b>Psicofármacos a evitar</b><br />
En general se trata de inhibidores del CYP2D6:<br />
<ul>
<li>ISRSs: paroxetina, fluoxetina</li>
<li>Duales: bupropion, duloxetina</li>
<li>antipsicóticos: pimozide, tioridazina (en desuso)</li>
</ul>
<b>Psicofármacos con interacción leve (riesgo/beneficio)</b><br />
Fármacos con acción inhibitoria leve-moderada in-vitro que podrían interferir in-vivo:<br />
<ul>
<li>ISRSs: sertralina, citalopram, fluvoxamina</li>
<li>Otros antidepresivos: clorimipramina, amitriptilina</li>
<li>Antipsicóticos: cloropromazina, haloperidol </li>
</ul>
<b>Alternativas que pueden usarse</b><br />
<ul>
<li>ISRSs: escitalopram</li>
<li>Otros antidepresivos: venlafaxina, desvenlafaxina, reboxetina, mirtazapina </li>
<li>Antipsicóticos: clozapina, risperidona, olanzapina, ziprasidona, quetiapina</li>
</ul>
<br />
Aquí está el artículo base en el <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2881853/" target="_blank">Journal of Clinical Oncology</a><br />
<br />
ACTUALIZACION - agosto/2017<br />
<br />
A raíz de la pregunta formulada por una visitante del sitio, coloco el enlace a un estudio que NO encuentra riesgo aumentado de recurrencia de cáncer en 17.000 pacientes tratadas con tamoxifeno que tomaron antidepresivos. (<a href="https://academic.oup.com/jnci/article/doi/10.1093/jnci/djv337/2412402/Tamoxifen-and-Antidepressant-Drug-Interaction" target="_blank">Journal of the National Cancer Institute</a>)Marcelo Escobalhttp://www.blogger.com/profile/02882638602925249855noreply@blogger.com1tag:blogger.com,1999:blog-847251315137917995.post-73436706166221866232013-06-12T13:31:00.000-03:002013-06-12T16:37:03.451-03:00Sertralina y otros ISRSs en Fibrilación Auricular tratada con Digoxina y/o anticoagulantes<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/6/64/Afib_ecg.jpg/400px-Afib_ecg.jpg" imageanchor="1" style="clear: right; float: right; margin-bottom: 1em; margin-left: 1em;"><img border="0" height="128" src="http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/6/64/Afib_ecg.jpg/400px-Afib_ecg.jpg" width="320" /></a></div>
<br />
<div style="font-family: Times; orphans: 2; widows: 2;">
La Fibrilación Auricular aparentemente está asociada a más estrés, por lo que aumentaría la posibilidad de tener un Trastorno de Ansiedad o un Trastorno Depresivo (<a href="http://journals.lww.com/jcnjournal/Abstract/2010/01000/Psychological_Distress_in_Patients_Diagnosed_With.7.aspx">ver</a>), así que no debería ser raro encontrar estos pacientes en la consulta.</div>
<div style="font-family: Times; orphans: 2; widows: 2;">
<br /></div>
<div style="font-family: Times; orphans: 2; widows: 2;">
En concreto: vi un paciente con un cuadro mixto ansioso-depresivo y una Fibrilación Auricular tratado con Sertralina. Luego de la consulta me quedé rumiando si habría alguna interacción que no recordara, entonces me puse a revisar diferentes escenarios.</div>
<div style="font-family: Times; orphans: 2; widows: 2;">
<br /></div>
<div style="font-family: Times; orphans: 2; widows: 2;">
<b>Escenario 1 - paciente sin tratamiento</b></div>
<div style="font-family: Times; orphans: 2; widows: 2;">
No parece haber ningún problema en este escenario. Si bien hay reportes de fibrilación auricular en pacientes tratados con ISRS, los estudios con sertralina no muestran cambios signficiativos. Un estudio evaluó datos de ECG de + de 1000 pacientes evaluados en ensayos controlados con sertralina y no encuentra cambios significativos (<a href="http://link.springer.com/article/10.1007/BF03259409#page-1">ver</a>). De todos modos, en pacientes añosos, hay que tener precaución con el efecto indirecto del ISRS (por ejemplo a través de una hiponatremia) (<a href="http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/0163834396000382">ver</a>). </div>
<div style="font-family: Times; orphans: 2; widows: 2;">
<br /></div>
<div style="font-family: Times; orphans: 2; widows: 2;">
<b>Escenario 2 - paciente anticoagulado con warfarina.</b></div>
<div style="font-family: Times; orphans: 2; widows: 2;">
Un estudio muestra que aproximadamente 1/3 de pacientes tratados con warfarina terminan recibiendo algún fármaco con potencial interacción. El riesgo de sangrado en el seguimiento a largo plazo es x 3 en pacientes que toman un fármaco con potencial interacción con warfarina (x 4.5 en pacientes que además toman AAS). En el estudio que cito, en particular, de los 88 fármacos con potencial interacción, solo 8 estuvieron involucrados en sangrados serios (paracetamol, allopurinol, metronidazol, miconazol, omeprazol, aspirina). En la serie no hubo sangrado en pacientes expuestos a ISRS.Sin embargo en la lista de fármacos con potencial interacción figuran: citalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina, valproato y venlafaxina.Sería razonable no usar estos fármacos de primera línea (<a href="http://discovery.ucl.ac.uk/4894/">ver artículo</a>, está a texto completo).</div>
<div style="font-family: Times; orphans: 2; widows: 2;">
<br /></div>
<div style="font-family: Times; orphans: 2; widows: 2;">
<b>Escenario 3 - paciente tratado con digoxina.</b></div>
<div style="font-family: Times; orphans: 2; widows: 2;">
No parecería haber ninguna interacción clínicamente relevante (<a href="http://europepmc.org/abstract/MED/1806626">ver</a>). Paroxetina podría bajar los niveles de digoxina un 18% (<a href="http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1600-0447.1989.tb07186.x/abstract">ver</a>).Si bien podría haber interacción entre ISRSs y digoxina a través de la<a href="http://en.wikipedia.org/wiki/P-glycoprotein"> glicoproteina P</a>, (<a href="http://www.nature.com/clpt/journal/v85/n2/full/clpt2008195a.html">ver</a>) no parece ser clínicamente relevante para ningún ISRS en un estudio de seguimiento de 245.000 (<a href="http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1365-2125.2005.02230.x/full">ver</a>). Hay datos más precisos en relación a sertralina, con la que no sería necesario ningún ajuste de dosis en caso de estar tomando digoxina (<a href="http://europepmc.org/abstract/MED/8617706/reload=0;jsessionid=Iam4kJocMCfHzRixu7lE.6">ver artículo</a>) a pesar de tener un metabolito con alta afinidad por la glicoproteína P (<a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2666302/">ver</a>).</div>
<div style="font-family: Times; orphans: 2; widows: 2;">
<br /></div>
<div style="font-family: Times; orphans: 2; widows: 2;">
Escenario 4 - ECT: No parece haber problemas (con o sin anticoagulantes) (<a href="http://journals.lww.com/ectjournal/Abstract/1996/06000/Atrial_Fibrillation,_Anticoagulation,_and.4.aspx">ver</a>)</div>
<div style="font-family: Times; orphans: 2; widows: 2;">
<br /></div>
<div style="font-family: Times; orphans: 2; widows: 2;">
Por una buena revisión de antidepresivos en enfermedad cardiovascular ver <a href="http://www.psychosomaticmedicine.org/content/67/Supplement_1/S54.short">este artículo</a> (está a <a href="http://www.psychosomaticmedicine.org/content/67/Supplement_1/S54.full.pdf+html">texto completo</a>).</div>
Marcelo Escobalhttp://www.blogger.com/profile/02882638602925249855noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-847251315137917995.post-91010542808537603082013-04-28T13:26:00.000-03:002013-04-28T13:26:00.810-03:00Antidepresivos y embarazo: nueva revisión<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="http://onlinelibrary.wiley.com/store/10.1111/acps.2012.127.issue-2/asset/cover.gif?v=1&s=4db5379396d5cbaa3994e85421d0ca02c2e054b5" imageanchor="1" style="clear: right; float: right; margin-bottom: 1em; margin-left: 1em;"><img border="0" src="http://onlinelibrary.wiley.com/store/10.1111/acps.2012.127.issue-2/asset/cover.gif?v=1&s=4db5379396d5cbaa3994e85421d0ca02c2e054b5" /></a></div>
A través de Pychiatric Times, me llega un artículo que resume una publicación de este mes sobre ISRS y embarazo. Las cifras de trastornos afectivos vinculados a embarazo son importantes: 18% de mujeres sufren depresión prenatal, 19% desarrollan depresión semanas luego del parto [<a href="http://archpsyc.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=482762" target="_blank">ver referencia artículo completo</a>][<a href="http://journals.lww.com/greenjournal/Abstract/2005/11000/Perinatal_Depression__A_Systematic_Review_of.27.aspx" target="_blank">ver referencia otro autor resumen</a>]. Los trastornos de ansiedad tienen una prevalencia de 22% en el tercer trimestre del embarazo y de 11% durante los primeros 3 meses postparto [<a href="http://www.psychiatrist.com/abstracts/abstracts.asp?abstract=200810/100811.htm" target="_blank">revisión de psicopatología en embarazo, resumen</a>] [<a href="http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1600-0447.2008.01264.x/abstract?deniedAccessCustomisedMessage=&userIsAuthenticated=false" target="_blank">estudio similar en Acta Psychiatrica Scandinavica</a>].<br />
<br />
La revisión (artículo completo y PDF) está excelente, se publica en Acta Psychiatrica Scandinavica, publicación con una seriedad reconocida.<br />
Puntos importantes resumidos:<br />
<ul>
<li>No hay ninguna malformación que se haya observado de forma consistente en los diferentes estudios con los antidepresivos usados más comunmente. Algunos estudios aislados sugieren asociación entre algún ISRS particular con defectos específicos del recién nacido. Un ejemplo es el reporte sobre Paroxetina [<a href="http://www.cmaj.ca/content/173/11/1320" target="_blank">ver artículo</a>]. Los datos (incluso aportados por Glaxo a la FDA) fueron de un estudio retrospectivo, sobre malformaciones con muy baja prevalencia por lo cual no se consideran evidencia "de primer nivel".</li>
<li>El Síndrome de Adaptación Postnatal (SAP) [<a href="http://www.mothersmatter.co.nz/medications/Neonatal-Adaptation-Syndrome.asp" target="_blank">ver sitio con resumen sobre SAP</a>] ocurre en hasta 30% de neonatos expuestos a antidepresivos durante trimestres finales del embarazo.</li>
<li>Algunos estudios encuentran una pequeña asociación entre la Hipertensión Pulmonar Persistente del Neonato (HPPN) [<a href="http://www.prematuros.cl/webfebrero06/hipertensionpulmonar/hipertension_pulmonar_neonatal.htm" target="_blank">resumen del tema en español</a>] e ISRS, aunque otros estudios no encuentran tal asociación.</li>
</ul>
Con lo cual el artículo concluye que:<br />
<ul>
<li>Los ISRS siguen siendo los antidepresivos más estudiados en el embarazo. Hay menos estudios para los IRSN, mirtazapina, nefazonoda, trazodona y otros.</li>
<li>La evidencia actual es limitada porque los datos:</li>
<ul>
<li>No evalúan sistemáticamente a los RN</li>
<li>No usan grupos control apropiados</li>
<li>No usan evaluadores ciegos de los RN</li>
<li>No toman en cuenta el diagnóstico materno, síntomas u otras variables que pueden afectar el resultado.</li>
</ul>
<li>La evidencia sugiere que el riesgo de HPPN por exposición a ISRS es inconcluyente.</li>
</ul>
Un +1 para GlaxoSmithKline por su transparencia al poner de forma abierta los datos sobre embarazo y fármacos: <a href="http://pregnancyregistry.gsk.com/index.html" target="_blank">ver sitio</a>.<br />
<br />
En resumen: excelente artículo, vale la pena bajarlo y tenerlo como referencia.Marcelo Escobalhttp://www.blogger.com/profile/02882638602925249855noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-847251315137917995.post-6654461999039261192013-04-17T23:20:00.001-03:002013-04-17T23:22:58.648-03:00Depresión resistente, refractaria o lo que sea...<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="http://ajp.psychiatryonline.org/data/Journals/AJP/3745/L34F1.jpeg" imageanchor="1" style="clear: right; float: right; margin-bottom: 1em; margin-left: 1em;"><img border="0" height="175" src="http://ajp.psychiatryonline.org/data/Journals/AJP/3745/L34F1.jpeg" width="320" /></a></div>
Nota: se mencionan varios artículos y se proporciona un enlace al resumen, pero los artículos se encuentran disponibles a texto completo si se accede a través del portal Timbó del SMU.<br />
<br />
En las últimas semana, vaya uno a saber porqué (sospecho que por el tiempo que llevo en el medio), me vengo encontrando con depresiones resistentes / refractarias o como quieran llamarlas (para una revisión acerca de la nomenclatura y las diferentes definiciones de resistencia ver<a href="http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0924977X07000867" target="_blank"> este artículo</a>).<br />
<br />
Para una aproximación inicial, recomiendo leer la<a href="http://scholar.google.com.uy/scholar?q=STAR*D+depression&btnG=&hl=es&as_sdt=0%2C5" target="_blank"> serie de artículos vinculados a gigantesco ensayo STAR*D</a>, que creo que es una de las más completas recolecciones de datos sobre depresión en un entorno bien "clínico".<br />
<br />
Ahora bien: el STAR*D y algoritmos similares dejan un montón de pacientes aún resistentes.<br />
<br />
Cuando son pacientes "graves", el problema suele ser menor porque la ECT es extremadamente eficaz [falta cita concreta pero todos sabemos como es la cosa].<br />
<br />
El principal problema son pacientes con síntomas residuales, que se niegan a ECT y en los que el EJE II no es la fuente de "resistencia".<br />
<br />
Para una revisión de eficacia de antidepresivos en depresión en comorbilidad con otra patología de Eje I y con patologías de eje III ver <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20371030" target="_blank">este artículo</a>. En el texto completo hay una tablas interesantes de antidepresivos vs patologías.<br />
<br />
Estos pacientes son un desafío para la tolerancia a la frustración: cada control parece el control anterior ("igualito", como dice un colega). Llega un momento en que uno empieza a agotar el arsenal.<br />
<br />
Para ordenarse, me pareció útil un sistema de estadificación (cualquiera que uno quiera usar). Para una revisión de sistemas de estadificación de depresión resistentes ver <a href="http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0165032711000747" target="_blank">este artículo</a>.<br />
<br />
Una vez que uno sale del clásico esquema ISRS -> Venlafaxina -> Mirtazapina, o ISRS -> ISRS + Bupropion -> +T4., aparecen varias situaciones interesantes. Me ví envuelto en switches extraños de un antidepresivo a otro y tuve que recurrir a lecturas adicionales para sacarme las dudas (por ejemplo: cambio desde Mirtazapina a Venlafaxina, cambio desde Duloxetina a Venlafaxina, etc). Para eso encontré muy útil <a href="http://www.mims.co.uk/Tables/882430/Switching-Antidepressants/" target="_blank">este sitio</a> (me pareció extremadamente útil) y <a href="http://wiki.psychiatrienet.nl/index.php/SwitchAntidepressants" target="_blank">este otro</a>, donde se proporcionan tablas de lo más informativas.<br />
<br />
Queda claro que el antidepresivo mágico todavía no apareció. Mientras tanto queda ayudar a sostener la carga que representan síntomas depresivos residuales. Si bien muchos de éstos pacientes ya pasaron por alguna intervención psicoterapéutica, me parece que puede ser útil compartir el sostén con un psicoterapeuta que pueda trabajar en ese contexto de expectativas limitadas.Marcelo Escobalhttp://www.blogger.com/profile/02882638602925249855noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-847251315137917995.post-12808269951992740582013-03-28T21:16:00.003-03:002013-03-28T21:17:58.967-03:00Eficacia a largo plazo de 4 antipsicóticos atípicos <div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="http://t1.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcRxR_IpALhsHGJqUNAwswFhloaIWnS5BLf0PX203u6L2H72wD9X" imageanchor="1" style="clear: right; float: right; margin-bottom: 1em; margin-left: 1em;"><img border="0" src="http://t1.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcRxR_IpALhsHGJqUNAwswFhloaIWnS5BLf0PX203u6L2H72wD9X" /></a></div>
El <a href="http://www.psychiatrist.com/" target="_blank">Journal of Clinical Psychiatry</a> tiene un interesante servicio que envía por correo el abstract de algunos artículos antes de que salgan impresos.<br />
<br />
En enero salió uno interesante: "<a href="http://article.psychiatrist.com/?ContentType=START&ID=10008114" target="_blank">Comparación de la seguridad y eficacia a largo plazo de 4 antipsicóticos atípicos en pacientes mayores de 40 años: un ensayo usando una randomización estratificada equilibrada (equipoise)</a>".<br />
<br />
El trabajo pretende comparar aripiprazol, olanzapina, quetiapina y risperdona en 332 pacientes > 40 años con trastornos psicóticos asociados con esquizofrenia, trastornos del humor, TEPT o demencia.<br />
El estudio permitía a los pacientes o a los psiquiatras tratantes excluir 1 o 2 de los antipsicóticos por experiencia previa o por riesgo anticipado.<br />
Los pacientes se siguieron a 2 años, con dosis flexible y evaluadores ciegos.<br />
<br />
Se midieron marcadores metabólicos, % de permanencia, desarrollo de síndrome metabólico y otros efectos adversos.<br />
<br />
Entre los resultados interesantes: la quetiapina se discontinuó a mitad del estudio por efectos adversos. Entre los pacientes randomizados a otros antipsicóticos hubo diferencias significativas (los clínicos tendían a excluir olanzapina y preferir aripiprazol en pacientes con problemas metabólicos). Aún así, los diferentes atípicos no difirieron en la mayoría de las medidas. Todos mostraron una alta tasa de discontinuación, falta de mejoría en la psicopatología y alta incidencia acumulada de síndrome metabólico (36.5% en 1 año), así como de efectos adversos.<br />
<br />
Pros: aproximación a un contexto clínico, seguimiento a largo plazo.<br />
Contras: junta peras con limones en cuanto a diagnósticos, no aclara en el abstract cómo se midió la mejoría sintomática o la eficacia. El límite > 40 suena arbitrario y me gustaría saber porqué lo eligieron.<br />
<br />
El artículo no pinta un buen panorama. Hace falta ver el paper completo para saber si metodológicamente tiene sentido (sobre todo al juntar demencia, con TEPT con esquizofrenia).<br />
<br />
Ese artículo está bajo <a href="http://en.wikipedia.org/wiki/Paywall" target="_blank">paywall</a>. No tengo acceso a él :-( Puede que llegue en un tiempo a la biblioteca del SMU.Marcelo Escobalhttp://www.blogger.com/profile/02882638602925249855noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-847251315137917995.post-21167202303055332032013-03-05T19:01:00.002-02:002013-03-28T21:18:37.848-03:00Revista Bipolar Disorders Febrero 2013 <div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="http://www.ovid.com/wcsstore/OVID/images/product/128/977_Large.jpg" imageanchor="1" style="clear: right; float: right; margin-bottom: 1em; margin-left: 1em;"><img border="0" src="http://www.ovid.com/wcsstore/OVID/images/product/128/977_Large.jpg" /></a></div>
Este número viene jugoso por la actualización de las pautas internacionales de tratamiento del TB. <br />
<br />
1. Actualización de las pautas CANMAT/ISBD (<a href="http://www.isbd.org/" target="_blank">International Society for Bipolar Disorder</a>) para el manejo del Trastorno Bipolar <br />
Esto <b>ameritaría de por si un curso de actualización</b> (<a href="http://bipolar.sanbleuler.com/" target="_blank">ver material de cursos previos</a>). Estas pautas son fundamentales para asegurar un nivel de calidad en la atención del TB. Recomiendo a todos los colegas que las lean completas. <br />
Las novedades más grandes (se marcan SOLO algunos cambios): <br />
<br />
Manía aguda <br />
<ul>
<li>Primera línea: entran Divalproato ER, asenapina, paliperidona ER (en monoterapia) y asenapina (como coadyuvante). </li>
<li>Segunda línea: entra haloperidol en monoterapia. </li>
<li>Tercera línea: entra la cariprazina. </li>
<li>No recomendado: se mantiene igual </li>
</ul>
Depresión bipolar <br />
<ul>
<li>Primera línea: sin cambios. </li>
<li>Segunda línea: entra lurasidona (monoterapia) y LI/DIV + LMTG y LI/DIV + LURA (combinaciones) </li>
<li>Tercera línea: entra ECT (monoterapia), QTP + LMTG (combinaciones)</li>
<li>No recomendado: entra ziprasidona (monoterapia) y ziprasidona / levetiracetam (coadyuvantes). </li>
</ul>
<br />
Mantenimiento <br />
<ul>
<li>Primera línea: sin cambios (larga vida al Litio). </li>
<li>Segunda línea: entra paliperidona ER. </li>
<li>Tercera línea: entra asenapina (en monoterapia y como coadyuvante) </li>
<li>No recomendado: sin cambios. </li>
</ul>
<br />
Hay una excelente tabla de fármacos en embarazo y lactancia. <br />
<br />
Depresión en TB II <br />
<ul>
<li>Primera línea: entra Quetiapina XR </li>
<li>Segunda línea: sin cambios. </li>
<li>Tercera línea: entran QTP + LMTG, ECT (coadyuvante), NAC (coadyuvante), T3 (coadyuvante). </li>
<li>No recomendado: sin cambios. </li>
</ul>
Mantenimiento en TB II <br />
<ul>
<li>Primera línea: entra Quetiapina. </li>
<li>Segunda línea: entran como coadyuvantes quetiapina y lamotrigina (LTMG ya estaba y está como primera línea). </li>
<li>Tercera línea: entra fluoxetina. </li>
<li>No recomendado: sin cambios. </li>
</ul>
<br />
2. Comentarios acerca del origen de la evidencia y el uso clínico de las mismas <br />
<br />
3. Revisión: Tratamiento de la depresión bipolar resistente. Entran en los criterios de inclusión solo 7 estudios: ketamina, modafinil, pramipexol, lamotrigina, inositol, risperidona y ECT. Las estrategias siguen siendo experimentales, sin evidencia contundente. <br />
<br />
4. Artículos originales: <br />
<ul>
<li>Activación del SNA y funcionamiento cognitivo en el TB </li>
<li>Efectos diferenciales de la depresión y la manía en la adaptación social: estudio prospectivo en el TB </li>
<li>Etrés prenatal y Trastornos Afectivos en una cohorte. </li>
<li>Asociación del efecto del litio en el tratamiento de mantenimiento del TB con niveles plasmáticos de litio: análisis post-hoc de un estudio doble ciego comparando cambio a litio o placebo en pacientes que respondieron a quetiapina. </li>
</ul>
Gracias a <a href="http://www.gsk.com/worldwide/uruguay.html" target="_blank">GSK</a> por el acceso a la revista. Marcelo Escobalhttp://www.blogger.com/profile/02882638602925249855noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-847251315137917995.post-24934073982781588012013-01-21T22:15:00.002-02:002013-03-28T21:19:05.161-03:00Trazodona: cuál es?La verdad es que en esto no hay objetividad. Nunca fue un fármaco que me resultara interesante. Promocionado por los laboratorios como el "antidepresivo cuando hay insomnio", nunca encontré evidencia dura de su eficacia. Más tarde quedó como "el hipnótico cuando hay depresión", pero tampoco me convencía mucho.<br />
Decidí dar una mirada un poco más informada que la mirada impresionista (que quiere decir algo así como: "nunca leí nada contundente con respecto a este fármaco").<br />
Las búsquedas realizadas no son muy prometedoras tampoco.<br />
Se puede empezar con la monografía original del producto: <a href="http://www.google.com/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&cad=rja&ved=0CDIQFjAA&url=http%3A%2F%2Fwww.bmscanada.ca%2Fstatic%2Fproducts%2Fen%2Fpm_pdf%2FDesyrel_EN_PM.pdf&ei=y9T9UOmDNor49QT9roCIDQ&usg=AFQjCNHq7xYeGkzRlLYEsjob27ifJXTZwQ&sig2=BW2o48Tsbm77X2ldAFYFpg&bvm=bv.41248874,d.eWU" target="_blank">texto completo</a>.<br />
<br />
Siguiente paso: ¿hay estudios randomizados controlados con placebo, etc...? <a href="http://scholar.google.com.uy/scholar?q=trazodone++%22double+blind%22++randomized+controlled&hl=es&as_sdt=0" target="_blank">Enlace a la búsqueda</a> en Google Académico. Aparecen varios estudios chicos en condiciones de lo más variopintas. Da la impresión de: "tengo una molécula, vamos a ver para qué sirve". Desde dolor, hasta agitación, pasando por impotencia y "boca ardiente". Uno puede discrepar con los criterios de Google Académico, pero no aparece ningún estudio contundente reciente en depresión (hay algún artículo como <a href="http://ajp.psychiatryonline.org/article.aspx?articleid=159856" target="_blank">éste</a> con 200 pacientes comparado con amitriptilina, pero es de 1982). Hay una comparación con fluoxetina de 1991 (<a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2071559" target="_blank">enlace</a>), pero no está comparado con placebo.<br />
<br />
Siguiente paso: ¿hay revisiones?:<br />
Insomnio: <a href="http://www.psychiatrist.com/abstracts/abstracts.asp?abstract=200504/040509.htm" target="_blank">una revisión de Mendelson</a> (JCP, 2005) que junta 28 estudios, dice que la evidencia es limitada (estudios con pocos pacientes y con falta de objetividad en las medidas de eficacia, como por ejemplo <a href="http://ajp.psychiatryonline.org/article.aspx?articleid=170455" target="_blank">éste</a>) y que el balance riesgo/beneficio no es claro en el caso de pacientes no deprimidos con insomnio. Ya <a href="http://www.psychiatrist.com/abstracts/abstracts.asp?abstract=200406/060401.htm" target="_blank">en 2004 había publicado</a> algo similar pero abarcando población deprimida y no deprimida.<br />
Depresión: ya en el 94 había una revisión que decía que prometía, pero que faltaba evidencia (<a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8019056" target="_blank">enlace</a>).<br />
<br />
<br />
Siguiente paso: ¿qué paso si hago una búsqueda en una revista "de las grandes"? Por la disponibilidad de los artículos originales, por la calidad y la influencia, elegí The American Journal of Psychiatry. La búsqueda no me dió ningún estudio doble ciego, controlado, que fuera contundente. En cambio me dió un montón de artículos y cartas al editor con información sobre eventos adversos:<br />
<ul>
<li>Inducción de síndrome serotoninérgico en el uso con venlafaxina (<a href="http://ajp.psychiatryonline.org/article.aspx?articleid=175232" target="_blank">enlace</a>)</li>
<li>Inducción de síndrome serotoninérgico en el uso con nefazodona (<a href="http://ajp.psychiatryonline.org/article.aspx?articleid=174182" target="_blank">enlace</a>) (que ya se retiró del mercado en Uruguay)</li>
<li>Prolongación del QT en sobredosis (<a href="http://ajp.psychiatryonline.org/article.aspx?articleid=173524" target="_blank">enlace</a>)</li>
<li>Bloqueo en conducción (<a href="http://ajp.psychiatryonline.org/article.aspx?articleid=161979" target="_blank">enlace</a>)</li>
<li>Varios más (confusión en bulimia, priapismo, agranulocitosis, prolongación de la duración de la convulsión en ECT, síndrome de abstinencia al retirarla, etc.)</li>
</ul>
Hay algún reporte positivo:<br />
<ul>
<li>Aumento de la libido en mujeres (<a href="http://ajp.psychiatryonline.org/article.aspx?articleid=164352" target="_blank">enlace</a>)</li>
</ul>
Pero son reportes, no estudios controlados.<br />
<br />
Entonces queda la pregunta: ¿alguien sabe de algún estudio randomizado, doble ciego, controlado con placebo, medianamente reciente que de cuenta de la eficacia de la trazodona en depresión/insomnio? <br />
<br />
Y si es eficaz: ¿hay estudios que muestren que sea superior a una combinación de ISRS + hipnótico?<br />
<br />
Como siempre: ausencia de evidencia no es evidencia de ausencia. De todos modos, no va a ser un fármaco que use con frecuencia a menos que cuente con infomación adicional.<br />
<br />
Es interesante la cantidad de información que aporta <a href="http://en.wikipedia.org/wiki/Trazodone" target="_blank">Wikipedia</a>. Marcelo Escobalhttp://www.blogger.com/profile/02882638602925249855noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-847251315137917995.post-91330403575924665802012-11-27T21:51:00.000-02:002012-11-27T21:55:14.498-02:00Déficit atencional del adulto y abuso de sustanciasDos por tres aparecen casos de adultos con un patrón de abuso de sustancias (y en general con rasgos de personalidad del grupo B) en los que, además, aparece sospecha de déficit atencional del adulto. Me da la impresión de que el screening de "la sospecha" es probable que sea un mal screening y quizás se nos estén pasando muchos TDAH del adulto. Al menos el porcentaje diagnosticado está lejos del que debería haber estadísticamente (<a href="http://bjp.rcpsych.org/content/190/5/402.short" target="_blank">artículo de ejemplo</a>, texto completo). En el caso de adolescentes con consumo, hay <a href="http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0890856709636960" target="_blank">reportes de comorbilidad del 50%</a> (abstract).<br />
Me pareció interesante <a href="http://article.psychiatrist.com/dao_1-login.asp?ID=10008093&RSID=70684294663341" target="_blank">este artículo</a> (abstract) que propone el uso de escalas para el screening. En particular la escala Wender Utah parece ser de utilidad. Fue <a href="http://ajp.psychiatryonline.org/article.aspx?articleID=169539" target="_blank">diseñada, justamente, para ayudar</a> (artículo original de la escala, en texto completo) en el diagnóstico del TDAH en el adulto, que se basa mucho en datos retrospectivos.<br />
Dado que aparentemente ya está superado el temor de que el tratamiento con estimulantes en la infancia favorezca el abuso (por el contrario: <a href="http://pediatrics.aappublications.org/content/111/1/179.short" target="_blank">parece reducirlo</a>), quizás se debería aplicar más este tipo de escalas en casos de abuso de sustancias.<br />
En particular me parece interesante la posibilidad del <a href="http://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1300/J069v21n02_01" target="_blank">uso de Bupropion</a> en casos de comorbilidad con abuso de cocaína (artículo pago).<br />
<a href="http://www.neurologia.com/pdf/Web/3302/l020138.pdf" target="_blank">Link a la escala validada al español</a> (PDF).<br />
Y un lindo <a href="http://www.psiquiatria.com/articulos/hiperactividad/46594/" target="_blank">artículo</a> sobre la validez.Marcelo Escobalhttp://www.blogger.com/profile/02882638602925249855noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-847251315137917995.post-85583798178082656082012-11-19T14:04:00.000-02:002012-11-19T14:04:25.883-02:00Gabapentina y suicidalidadEl otro día, ante paciente con ideas de muerte, estando en tratamiento (entre otras cosas) con Gabapentina, recordaba un <a href="http://sanbleuler.blogspot.com/2008/08/anticomiciales-y-psiquiatra.html" target="_blank">post del 2008</a> sobre anticomiciales (FAE) y suicidalidad. Pensé en rever el tema.<br />
<br />
En Archives of General Psychiatry del 2008, aparece <a href="http://archpsyc.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=210485" target="_blank">un trabajo</a> (texto completo) sobre suicidalidad y anticomiciales en Trastorno Bipolar. Un n de casi 48000 pacientes, no encuentran diferencia en IAEs entre pacientes tratados con FAE y pacientes sin FAE o Litio. Encuentran una disminución de la tasa de IAEs post tratamiento (FAE como factor de protección para IAEs en bipolares). Esto generó tranquilidad al usarlo en TB. Pero eso no dejaba claro el tema Gabapentina.<br />
<br />
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="http://jama.jamanetwork.com/data/journals/jama/4507/m_jpc05004f2.png" imageanchor="1" style="clear: right; float: right; margin-bottom: 1em; margin-left: 1em;"><img border="0" height="253" src="http://jama.jamanetwork.com/data/journals/jama/4507/m_jpc05004f2.png" width="400" /></a></div>
En 2010 aparece en JAMA <a href="http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=185674" target="_blank">un trabajo</a> (texto completo) sobre FAE que llega a la conclusión de que podría haber una asociación entre el uso de gabapentina, lamotrigina, oxcarbamazepina y tiagabina y un aumento del riesgo de actos suicidas o muertes violentas, cuando se lo comparaba con topiramato. Es un estudio de cohorte, en donde analizan registros de 5 años, con casi 300.000 tratamientos comenzados, con una media de seguimiento de 60 días. Se usa como referencia el topiramato para evaluar riesgo. No discrimina entre el uso psiquiátrico y el neurológico de los FAE. Es un trabajo DLPM, metodológicamente complejo y lindo de leer.<br />
<br />
Con respecto a la Gabapentina, un <a href="http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/pds.2036/abstract;jsessionid=1678B1C9349E503A7894EF869B129AE8.d04t01?deniedAccessCustomisedMessage=&userIsAuthenticated=false" target="_blank">artículo del 2010 </a> (Pharmacoepidemiology and Drug Safety, artículo pago) afirma que no hay aumento en el riesgo de IAE en población no psiquiátrica y que está asociada a una reducción de IAEs en población psiquiátrica. Es un estudio de cohorte donde analizan datos de 1 año de prescripción (130.000 pacientes).<br />
<br />
<br /><span class="Abstract 0" id="scm6MainContent_rptSections_lblSection_1"></span>
En suma: la información con respecto a la influencia de la gabapentina sobre la suicidalidad es contradictoria. Un estudio encuentra relación (en población mixta) y otro no (en población psiquiátrica).<br />
<br />
<span class="Abstract 0" id="scm6MainContent_rptSections_lblSection_1"><br /></span>
<span class="Abstract 0" id="scm6MainContent_rptSections_lblSection_1">Supongo que quedamos en términos de riesgo:beneficio (como casi siempre).</span>Marcelo Escobalhttp://www.blogger.com/profile/02882638602925249855noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-847251315137917995.post-74266821956679935652012-11-06T10:45:00.000-02:002012-11-06T10:45:17.264-02:00Fluoxetina y anticonceptivosMe preguntaron: "¿si tomo fluoxetina, afecta la eficacia del anticonceptivo?".<br />
La teoría <br />
La respuesta (razonada) es que fluoxetina se comporta como un inhibidor de citocromos P450 (CYP), con lo cual puede aumentar los niveles de drogas metabolizadas por este sistema. Con respecto a los ACOs, Drospirenona <a href="http://calidaddeinformacioncfr.com/boletinesGynopharm/Drospirenona_un_progestageno_con_actividad_antimineralocorticoidea.pdf" target="_blank">no usaría la vía CYP</a> (PDF texto completo), pero el <a href="http://europepmc.org/abstract/MED/2256525" target="_blank">Etinilestradiol si</a>. Con lo cual uno podría pensar (linealmente) que la eficacia de los ACOs no bajaría, sino que por el contrario, al no degradarse, aumentarían los efectos secundarios.<br />
Como siempre: que una interacción farmacológica exista a nivel teórico, no quiere decir que sea real. Y que sea real no quiere decir que sea clínicamente significativa.<br />
La evidencia<br />
La posta la tiene un artículo del 2002: <a href="http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0002937802001667" target="_blank">Eficacia y seguridad de la fluoxetina en pacientes que reciben ACOs</a>.<br />
Diseño: análisis restrospectivo de 17 estudios doble ciego.<br />
Grupos: Fluoxetina + ACO vs Fluoxetina solo. <br />
n=1700 aprox.<br />
Variables: Hamilton HAMD-17, número de embarazos no planeados, número de efectos adversos.<br />
Resultado:<br />
<ul>
<li>HAMD: sin diferencias significativas</li>
<li>Embarazos no planeados: sin diferencias significativas (p = .111)</li>
<li>Efectos secundarios: > incidencia de astenia, cefaleas y dolor en el grupo con ACOs</li>
</ul>
En suma: este trabajo no muestra evidencia clínica de afectación de seguridad o eficacia en el uso concomitante de ACO + Fluoxetina.<br />
Hasta donde se, no hay un trabajo similar posterior. Acá está el link de Google Académico para los <a href="http://scholar.google.com.uy/scholar?cites=13864582420751594608&as_sdt=5&sciodt=0&hl=es" target="_blank">artículos que citan al del 2002</a> (una buena forma de seguimiento).Marcelo Escobalhttp://www.blogger.com/profile/02882638602925249855noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-847251315137917995.post-64530223211338447142012-07-31T23:20:00.002-03:002012-08-02T18:28:05.538-03:00Topiramato, alcoholismo y... JohnsonEl <a href="http://es.wikipedia.org/wiki/Topiramato" target="_blank">topiramato</a> era una molécula candidata para el tratamiento del alcoholismo porque se postulaba como acción una disminución de la actividad dopaminérgica córtico-mesolímbica luego de la ingesta alcohólica. Esto se produciría a dos niveles:<br />
1- por la capacidad de la droga de potenciar la inhibición mediada por GABA a través de receptores no-benzodiacepínicos<br />
2- por su antagonismo de los efectos excitatorios de la actividad glutamatérgica en los receptores <a href="http://es.wikipedia.org/wiki/Receptor_de_glutamato" target="_blank">AMPA</a> (acido alfa-amino-3-hidroxi-5-metilisoxazol-4-propiónico) y <a href="http://es.wikipedia.org/wiki/Receptor_de_kainato" target="_blank">de kainato</a><br />
De este modo el topiramato podría colaborar en el manejo de la dependencia de alcohol actuando contra los cambios que ocurren a nivel de estos receptores con el uso crónico.<br />
Dos estudios randomizados controlados con placebo mostraron la eficacia del topiramato en el tratamiento de la dependencia de alcohol.<br />
<br />
En <a href="http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736%2803%2913370-3/abstract" target="_blank">2003 Johnson</a> realiza un estudio randomizado, doble ciego, de 12 semanas, controlado con placebo, con topiramato hasta 300 mg/día en 150 sujetos con dependencia de alcohol. Los resultados fueron estadísticamente significativos a favor de topiramato en número de bebidas por día y porcentaje de días de ingesta alcohólica, con aumento del porcentaje de días en abstinencia. Como control adicional se usaron los niveles de GGT, que también mostraron una disminución significativa en el grupo con topiramato. Los sujetos mostraron mejoría en varios puntajes de la Escala de Bebida Obsesivo-Compulsiva. También se detectó reducción en el craving y en aspectos más globales (escalas de calidad de vida).<br />
<br />
En <a href="http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=209129" target="_blank">2007 publica datos adicionales</a> de un ensayo de 14 semanas, n=371, con topiramato (hasta 300 mg/día) vs placebo, con resultados similares: clara superioridad sobre placebo en múltiples variables. Como es sabido, los efectos secundarios donde fue superior al placebo fueron las parestesias (50 a 10), alteraciones en el gusto (23 a 5), anorexia (20 a 7) y las dificultades en la concentración (15 a 3). Los estudios parecen tener un diseño muy prolijo (el de Lancet de 2003 se puede conseguir a texto completo en Timbó, el de JAMA está disponible gratis).<br />
<br />
El topiramato también tiene ventajas adicionales: excreción renal (en pacientes con probable toque hepático esto es un plus), además de disminución de otras consecuencias de la dependencia de alcohol: obesidad, hipertensión, anomalías hepáticas y colesterol (nuevamente <a href="http://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=414290" target="_blank">estudio de Johnson del 2008</a>).<br />
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="http://campaign.virginia.edu/atf/cf/%7B60e98f9d-457d-4c0b-aabf-2ff9f94f708c%7D/bankoleJohnson_240.jpg" imageanchor="1" style="clear: right; float: right; margin-bottom: 1em; margin-left: 1em;"><img border="0" src="http://campaign.virginia.edu/atf/cf/%7B60e98f9d-457d-4c0b-aabf-2ff9f94f708c%7D/bankoleJohnson_240.jpg" /></a></div>
<br />
En un número del 2010 del American Journal of Psychiatry hay una notable<a href="http://ajp.psychiatryonline.org/article.aspx?articleid=102323" target="_blank"> revisión del tema</a> (disponible a texto completo y hecha por... Johnson) que sugiero leer.<br />
<br />
<a href="http://en.wikipedia.org/wiki/Bankole_Johnson" target="_blank">A Johnson</a> (<a href="http://campaign.virginia.edu/site/c.jiKRL5POLvF/b.4423635/k.850C/Bankole_Johnson.htm" target="_blank">Univ. Virginia</a>) hace tiempo que no lo veo... para la próxima lo invito a comer un asado en casa... el vino lo pone él.Marcelo Escobalhttp://www.blogger.com/profile/02882638602925249855noreply@blogger.com2tag:blogger.com,1999:blog-847251315137917995.post-15224439617349969092012-07-17T23:39:00.005-03:002012-08-02T18:26:38.947-03:00Toxoplasmosis y psiquiatría<div style="clear: right; float: right; margin-bottom: 1em; margin-left: 1em;">
<a href="http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/3/39/Toxoplasma_gondii_tachy.jpg" imageanchor="1" style="clear: right; float: right; margin-bottom: 1em; margin-left: 1em;"></a>Desde hace un tiempo vienen llegando datos que vinculan la <a href="http://es.wikipedia.org/wiki/Toxoplasmosis">toxoplasmosis</a> (anticuerpos IgG) a patología psiquiátrica.<br />
Ya se la vinculó a <a href="http://ajp.psychiatryonline.org/article.aspx?articleid=177465">Esquizofrenia</a> (incluso en <a href="http://ajp.psychiatryonline.org/article.aspx?articleid=116007">una cohorte</a> de > 45000 danesas), <a href="http://journals.lww.com/jonmd/Abstract/2011/07000/Toxoplasma_gondii_Seropositivity_and_Suicide_Rates.3.aspx">al suicidio</a> y <a href="http://journals.lww.com/jonmd/Abstract/2009/12000/Toxoplasma_gondii_Antibody_Titers_and_History_of.6.aspx">a los intentos de autoeliminación</a>.<br />
Este mes se agrega otra perla al collar: también se asocia anticuerpos IgG para Toxoplasmosis <a href="http://article.psychiatrist.com/dao_1-login.asp?ID=10007941&RSID=80644504672901">con comportamiento autoagresivo</a> (si bien el n es chico, los datos son bastante contundentes).<br />
Me llamó la atención un artículo que habla sobre la <a href="http://www.schres-journal.com/article/S0920-9964%2802%2900357-2/abstract">inhibición de la replicación de Toxoplasma provocada por medicación psiquiátrica</a>.<br />
Lo interesante es que el aumento del riesgo, en el caso de la Esquizofrenia, aunque se describe como "modesto", es mayor que el componente genético y otros componentes ambientales (<a href="http://schizophreniabulletin.oxfordjournals.org/content/33/3/729.short">ver metanálisis</a>).<br />
Esperemos que no haya sensacionalismo por el hecho de que el 50% de la población mundial es positivo para Toxoplasma<br />
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/3/39/Toxoplasma_gondii_tachy.jpg" imageanchor="1" style="clear: right; float: right; margin-bottom: 1em; margin-left: 1em;"><img border="0" src="http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/3/39/Toxoplasma_gondii_tachy.jpg" /></a></div>
Mala noticia para los gatos.</div>Marcelo Escobalhttp://www.blogger.com/profile/02882638602925249855noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-847251315137917995.post-72349703552116896812012-06-15T13:04:00.002-03:002012-08-02T18:37:27.918-03:00Preguntas & Respuestas 1Varias preguntas realizadas por pacientes/colegas en las últimas semanas. Son de esas preguntas que uno dice: "no se... averiguo"... (las respuestas son producto de búsquedas, es decir que hay que agregarles: "hasta donde pude averiguar...."):<br />
<br />
P: La pregabalina ¿puede dar como efecto secundario aumento de la presión arterial?<br />
R: No hay trabajos que muestren aumentos de la PA ni de la frecuencia cardíaca por pregabalina (<a href="http://anesth-chips.fr/IMG/pdf/AnalgCOXib_PreGabChirRachA_Anov06.pdf" target="_blank">PDF</a>). Paper: <a href="http://ajp.psychiatryonline.org/article.aspx?articleid=176093" target="_blank">pregabalina vs placebo</a> en Ansiedad Generalizada. En la monografía del producto original dice: "<i>en contraste con los bloqueadores de canales de calcio vasculares, pregabalina no altera la presión sanguínea sistémica ni la función cardíaca</i>" (recordar que la pregabalina actúa sobre canales de calcio del SNC). En el Farmanuario figura la hipertensión dentro de las precauciones.<br />
<br />
P: ¿Puede la quetiapina hacerle a mi hijo el efecto inverso?<br />
R: La respuesta corre para adolescentes (no soy psiquiatra de niños): no es un efecto del que tenga conocimiento. Las benzodiacepinas sí pueden dar efecto paradojal. Paper: <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2848469/" target="_blank">Manejo farmacológico de la agresión en niños y adolescentes</a>. <br />
<br />
P: ¿Puede la venlafaxina dar poliuria/polaquiuria?<br />
R: No está citado entre los efectos secundarios frecuentes (Farmanuario, por ejemplo). En la monografía del producto, la alteración en la frecuencia de micciones aparece en un 3% (en relación a un 2% del placebo). Sin embargo, hay <a href="http://article.psychiatrist.com/dao_1-login.asp?ID=10000947&RSID=43257733438990" target="_blank">reportes aislados</a> de aumento de la frecuencia en mujeres. Hay <a href="http://bjp.rcpsych.org/content/182/4/319.full" target="_blank">reportes</a> (con <a href="https://www.thieme-connect.com/ejournals/abstract/pharmaco/doi/10.1055/s-2008-1058105" target="_blank">replicación</a>) de que los antidepresivos con acción serotoninérgica potenciarían la poliuria por litio. En suma: poco frecuente, pero no se puede descartar.Marcelo Escobalhttp://www.blogger.com/profile/02882638602925249855noreply@blogger.com0