Psiquiatria

Lamotrigina y anticonceptivos

2012-01-09T17:53:00.001-02:00

En uno de mis libros de referencia (Clinical Handbook of Psychotropic Drugs, de Virani & Bezchlibnyk-Butler), los ACOs aparecen interactuando disminuyendo los niveles plasmáticos de lamotrigina (en un 30-60%) y aparecen reportes de embarazos no esperados (supuestamente por disminución de eficacia del ACO).

Los estudios al respecto son con un n muy bajo, pero son los que están:

* Disminución de niveles plasmáticos de lamotrigina por ACO
* Farmacocinética y farmacodinámica de la administración conjunta
* Datos de un estudio doble ciego (la cesación del ACO aumenta concentración de lamotrigina notoriamente)
* Otro
* Aparentemente solo los compuestos con etinil-estradiol interactuarían, no los que son con progestágenos solo.
* Aca pueden encontrar un detalle de las enzimas involucradas.
* Hay artículos que afirman que NO hay ninguna interacción clínicamente relevante.

Entonces, desde el punto de vista clínico, tenemos 3 escenarios (asumiendo que no hay otros fármacos involucrados):
1. Se comienza LTG en paciente tomando ACO: aparentemente, aunque hay un aumento de la eliminación de LTG, no sería necesario un ajuste de dosis. Asesorar para eventual reforzamiento de medidas de anticoncepción.
2. Inicio de ACO en paciente tratada con LTG a dosis de mantenimiento: puede ser necesarios aumentar la LTG hasta el doble dependiendo de la respuesta individual. Asesorar para reforzamiento de medidas de anticoncepción.
3. Discontinuación de ACO en paciente tratado con LTG + ACO: puede ser necesario disminuir LTG (hasta un 50% según respuesta).

Analgesia en paciente tratado con litio

2011-11-11T20:55:00.001-02:00

Hoy me hicieron una pregunta interesante:

Paciente portador de Trastorno Bipolar, en tratamiento con Litio y Quetiapina, con dolor.
Por las interacciones farmacológicas, no es conveniente usar AINEs ya que casi todos ellos (ibuprofeno, ketorolac, diclofenac, indometacina, naproxeno, etc) aumentan los niveles de litio por disminución del clearance renal (aumentos de 133% con celecoxib, 448% con rofecoxib, etc).

Las opciones para analgesia en estos casos son el ácido acetilsalicílico (una excepción a la regla de los AINEs y Litio) y el paracetamol.

En este caso en particular, ante la intolerancia al AAS, quedaba solo una opción (sin tomar en cuenta analgésicos no AINEs más potentes).

Texto de psiquiatría para descargar

2011-07-12T23:40:00.000-03:00

La Universidad de Tasmania pone a disposición un texto de psiquiatría para descargar. No lo miré, no puedo comentar sobre la calidad del texto, pero está notable que lo pongan a disposición. Enlace de la descarga: http://eprints.utas.edu.au/287/

Trastorno Bipolar en el IX Congreso Nacional de la SPU

2011-05-11T00:15:00.001-03:00

Después de varios años (creo que 7) se realizó por fin un nuevo congreso nacional de la Sociedad de Psiquiatría del Uruguay.

En ese congreso tuve el honor y el gusto de participar en la implementación de un curso de actualización en Trastorno Bipolar, junto con María Boussard, Alvaro D'Ottone, Mariana Fernández, María Alcira Frontini y Adriana Labarthe. Un placer trabajar con estos colegas. Intentamos hacer las cosas más dinámicas con un sistema de votación que nos permitió interactuar con todos (colaboración de Glaxo). Pusimos a disposición el material del curso en este sitio.

Lamentablemente Flavio Kapczinski no pudo estar para la charla prevista sobre estadificación en el TB, pero lo agregó a la charla que realizó en la tarde.

También estuvo en una charla aparte, el Dr. Ricardo Moreno, presidente de la Asociación Brasilera de Trastorno Bipolar, así que el TB estuvo bien presente en todo el congreso.

Es probable que el curso se reedite para psiquiatras del interior.

Gracias a todos los que estuvieron / apoyaron.

Hipomanías sin episodios depresivos

2011-02-18T12:55:00.000-02:00

Me preguntaron cómo se clasificaría (DSM y Akiskal) un paciente con hipomanías recurrentes sin episodios depresivos.
Hasta donde llega mi entendimiento, sería así:
Clasificación
DSM IV:
Quedaría como "Trastorno bipolar no especificado", F31.9 (CIE-10), Código 296.80
Para el trastorno bipolar II se requiere de uno o más episodios depresivos mayores.

Akiskal:
No los contempla. Además del TB I y II, Akiskal propone:
TB II y 1/2: pacientes bipolares II con hipomanías "cortas" (con un criterio de duración de 2 días en lugar de los 4 días del DSM).
TB III: la hipomanía aparece durante el uso de fármacos o procedimientos con intención "antidepresiva". Acá hago énfasis en que no se trata de la aparición de manías y tampoco de cualquier fármaco (no incluiría, por ejemplo, corticoides).
TB III y 1/2: ciclos del humor ligados al abuso de alcohol y sustancias.
TB IV: estados depresivos sobre temperamento hipertímico. AF de TB.
TB V: depresión unipolar de alta recurrencia con AF de TB.
TB VI: demencia temprana con inestabilidad del humor. AF de TB a veces.

Clínica
Casos "tipo"
TB I: manía/s con primeros episodios "eufóricos" y posteriores más "mixtos".
TB II: depresión anérgica con hipomanía al final de la depresión (a veces, secuencia inversa). Variante bipolar "soleada" de Akiskal.
TB II y 1/2: gran recurrencia de depresiones e hipomanías irritables, con labilidad anímica interepisódica. Cuadros mixtos intestables. Diferenial con TP grupo B.
TB III: suele verse una distimia de fondo, depresiones "dobles" y AF de TB-
TB III y 1/2: terreno ambiguo (dentro de categoría sustancias o dentro de categoría humor?). Fundamental ver qué pasa en los períodos de abstinencia.
TB IV: episodio depresivo anérgico de comienzo tardío (> 50 años), sin respuesta a antidepresivos, con estado mixto posterior (inquietud motora, taquipsiquia, hipersexualidad). Desde otro marco son vistos como narcisistas con depresiones por heridas narcisistas, con uso de defensas maníacas. La diferencia es la respuesta al litio.
TB V: "fenotípicamente unipolares" pero "genotípicamente bipolares", recurrencia > 5 episodios.
TB VI: menos validado que el resto. Demencia temprana, síntomas de desinhibición, agravados con antidepresivos. Antecedente remoto de hipomanía o AF de TB. Podrían tener mejor respuesta a Divalproato.

En resumen
En lo cotidiano, un paciente con hipomanías recurrentes es, a mi criterio y a efectos prácticos, un paciente con TB II. Igual afinaría todo lo posible el diagnóstico que me parece inestable y que no sería "definitivo" hasta no haber entrevistado a uno o dos familiares que hayan convivido con el paciente por un tiempo prolongado.

Los enlaces (casi todos) apuntan a resúmenes desde donde se puede bajar el artículo completo.
Cabe aclarar que el espectro propuesto por Akiskal no está aceptado por todo el mundo.

Clonazepam en el TOC

2010-08-15T20:07:00.000-03:00

En un encare reciente surgió el tema del uso de Clonazepam en el TOC. Ese dato figuraba en un encare armado por mí que tuvo su última actualización en el 2002 (con lo cual terminan ganándose el adjetivo de "encares pedorros", según terceros). Lamentablemente casi nadie colabora con la actualización de esos encares (aún es difícil que permee el espíritu de colaboración) por lo cual mucha gente anda repitiendo cosas escritas hace más de 10 años sin molestarse en corroborar si lo que está ahí es correcto.
Rastreando las fuentes, cuando puse eso, hacía mención a un trabajo de 1990 con 3 (si 3!) pacientes y ESTE trabajo de 1992 , que en realidad es un "n" muy chico (28 pacientes), durante 6 semanas y con un diseño discutible (rotación por 3 medicamentos distintos: Clorimipramina, Clonazepam y Clonidina). Hay varias publicaciones que hacen referencia a ese trabajo, por lo cual fue quedando el dato. ESTE estudio del 2003, no puede replicar ese resultado, mostrando (también con un "n" pequeño: 27 pacientes, en 10 semanas) que el Clonazepam NO es más efectivo que el placebo en el tratamiento del TOC.
Otra historia parece ser en el TOC en la infancia, donde aparecen otras citas que no exploré.
Como coadyuvante, no hay estudios serios doble ciego, controlados con placebo, hasta dónde se.
El sentido común dice que podría ser útil en la comorbilidad con Ansiedad Generalizada y Crisis de Pánico. Por otro lado, podría entorpecer la TCC al no permitir que el individuo pase de forma "natural" por la exposición y prevención de respuesta.
Si alguien tiene más datos que avise.

Psicoeducación en Trastorno Bipolar

2010-05-13T11:53:00.001-03:00

Pongo el link acá sinó después no lo encuentro:
El laboratorio Glaxo armó un sitio en Argentina para psicoeducación en Trastorno Bipolar.

Si bien hay más énfasis en el diseño que en el contenido, al menos es una ayuda para nuestra tarea.
Años atrás Abbot había sacado unas guías impresas que todavía circulan (librillo blanco y negro, con buen contenido y pobre diseño, en contraste con el material promocional, que tiene un diseño excelente).

Como siempre, Wikipedia (ver artículo sobre TB), marca un estándar. Todo material específico del área debe ser, al menos, tan bueno como un artículo de la Wiki.

A ponerse las pilas Labs: lo ideal sería material impreso (no está tan difundido el uso de la red para este tipo de cosas entre pacientes), con buen contenido y buen diseño.

Lamotrigina, Quetiapina, Trastorno bipolar y efectos cognitivos

2010-02-27T16:55:00.003-02:00

Una colega me comentaba de un caso de un paciente (joven) con quejas cognitivas en este escenario: Trastorno Bipolar, ciclado rápido, Lamotrigina 200 mg/día y Quetiapina 200 mg/día.
Pensaba en lo complejo del asunto por la cantidad de variables que pueden incidir en el tema e intenté ordenar ideas al respecto:

1. Descartar lo grande: por edad no es una demencia. Aparentemente está en eutimia.
2. Tipo de queja cognitiva: no es lo mismo un trastorno en la atención, que en la memoria de trabajo, que en el cálculo, etc.
3. "Eje II": estilo cognitivo / vincular que motiva la presentación de una "queja" como parte de aspectos psicodinámicos vinculados al tratamiento
4. "Eje I": secundario a ansiedad, secundario a una alteración del humor "subsindrómica".
5. Evolución "natural" del trastorno bipolar.
6. Farmacológico: Quetiapina / Lamotrigina (no hay otros fármacos en juego).

Asumiendo que los puntos 1 a 4 están cubiertos, busqué un poco maś de información sobre el 5 y 6.
En la clínica, quizás se puedan diferenciar por los tiempos (si está vinculado a un fármaco, coincidiría con su uso o aumento de dosis).

Va un resumen de artículos:
Comparación del funcionamiento cognitivo en TB en manía, depresión y eutimia.
Comparación del funcionamiento en TB vs controles sanos (con bases genéticas).
Diferencias entre quejas subjetivas y resultados de tests de función cognitiva en TB eutímicos.
Trastornos cognitivos "soft" en bipolares eutímicos. Notable, y serio artículo del BJP(2006). Explora atención, memoria y función ejecutiva en 37 TB eutímicos. Está disponible a texto completo. Otro artículo similar a texto completo. Artículo similar pero poniendo énfasis en "habilidades empáticas". Artículo similar con énfasis en población joven + memoria + función ejecutiva.

Encontrar información sobre el impacto del tratamiento con quetiapina en pacientes con Trastorno Bipolar en eutimia fue mucho más difícil. La mayoría de los artículos son sobre efecto en esquizofrenia (mejora), en manía (mejora) o en relación a otros antipsicóticos (en general mejor). Si alguien sabe de un buen artículo del tema, es bienvenido.

Lamotrigina: varios artículos, algunos en epilepsia, otros comparándolo con otros FAE (por ejemplo con Topiramato: es como comparar Ferrari con Topolino [otro ejemplo][otro de LTG / TOP / Gabapentina]).
Efectos cognitivos de lamotrigina en epilepsia. Algunos artículos (ejemplo) muestran un perfil muy favorable (incluso tomando en cuenta factores asociados a la epilepsia [ejemplo][ejemplo]).
Uno de los estudios más interesantes compara Lamotrigina, Valproato y placebo en sus efectos cognitivos en voluntarios sanos. Da un perfil positivo. Lo mismo al comparar con Carbamazepina.
Con respecto a Lamotrigina y función cognitiva en Trastorno Bipolar: en un metaanálisis aparece mejoría de la función cognitiva independiente de la polaridad del episodio índice. También aparece un perfil favorable en comparación con otros tratamientos en un artículo del J Clin Psychopharmacology de2006.

En "Bipolar Disorders" de noviembre de 2009, aparece una revisión muy completa, pero no asociado a algún fármaco en particular. Tengo las revistas por cualquier cosa. Obviamente por ser una publicación especializada hay decenas de artículos sobre aspectos cognitivos en TB, no todos relevantes para este caso en particular.

En resumen: descartados los ítems 1 a 4. Queda como principal "sospechoso" la propia patología y un signo de pregunta en la quetiapina (si alguien encuentra algo concreto [ QTP + TB + eutimia + efectos cognitivos].
Supongo que el hecho de ser ciclado rápido en joven, hace pensar en una mayor gravedad evolutiva y mayor toque cognitivo.

Cabergolina y antipsicóticos

2009-10-18T21:11:00.005-02:00

Nuevamente: sala de mujeres luego de mucho tiempo = situaciones nuevas.
Paciente cursando episodio psicótico en medio de puerperio, le indican Cabergolina para manejo de la supresión de lactancia (indicación realizada por ginecólogo).
La Cabergolina es un inhibidor de la secreción de la prolactina (derivado del ergot) con acción agonista dopaminérgica. En el Farmanuario 2009 [pag 495] (referencia rápida de fármacos en Uruguay), figura como contraindicado en la psicosis puerperal, antecedentes de preeclampsia, hipertensión postparto, valvulopatías, etc.
Si bien el Farmanuario es claro al respecto, no vi la etiqueta y/o monografía del producto.
Sin embargo una búsqueda rápida en Google Académico muestra algunas cosas interesantes:
* Cabergoline in the management of prolactine-induced symptoms in patients treated with atypical neuroleptics(artículo pago)
* Treatment of antipsychotic-induced hyperprolactinemia: reporte de 1 (uno) caso (!).
* Hyperprolactinaemia in Antipsychotic-Treated Patients: Guidelines for Avoidance and Management (disponible abstract)
* Risperidone-induced symptomatic hyperprolactinemia in youth with schizophrenia: efficacy and tolerability of cabergoline treatment: n= 10. Poco. Propone que es seguro a bajas dosis.
* A systematic review on clinical management of antipsychotic-induced sexual dysfunction in schizophrenia: revisión y búsqueda en medline.
* Use of the dopamine agonists bromocriptine and cabergoline in the management of risperidone-induced hyperprolactinemia in patients with psychotic disorders. n=5. Poco. Sugiere que es seguro.
* Switch to quetiapine in antipsychotic agent-related hyperprolactinemia. Propone un algoritmo alternativo al uso de Cabergolina y describe 5 casos.
Un par de moralejas: los estudios son escasos y con pocos pacientes. Un razonamiento primario indica que no es lógico dar un fármaco y agregar otro con una acción exactamente opuesta.
En principio, en el caso de puerperio lo lógico sería no dar fármacos que aumenten la prolactina y manejar la lactancia suspendida con métodos no farmacológicos (compresas frías?). En el prospecto de Pfizer Argentina, la psicosis no figura como contraindicación sino en el apartado "Precauciones". Desconozco el prospecto del producto comercializado en Uruguay. Si alguien conoce algo, se aprecian comentarios.

Manía en embarazo

2009-10-12T09:21:00.002-02:00

... Y no a la inversa. No es lo mismo paciente bipolar conocida que queda embarazada (posibilidad de planificación de aspectos farmacológicos del embarazo) que paciente embarazada que hace una crisis de manía.
Dado que ahora ando por sala de mujeres (después de mucho tiempo), acá van unos links a artículos a texto completo donde se aborda el problema.
Decisiones tomadas por mujeres embarazadas en consulta psiquiátrica
Medicación psicotrópica en el embarazo
Pautas británicas para el tratamiento de TB (2009)
Manejo del TB en embarazo y postparto
Litio y barrera placentaria
Riesgo de recurrencia
Trastorno Bipolar y embarazo
Estabilizadores del humor durante el embarazo
Antipsicóticos durante el embarazo
Espero sea de utilidad

Electroconvulsoterapia (ECT) de mantenimiento

2009-07-17T16:33:00.002-03:00

La ECT es una opción terapéutica que en muchos países está socialmente estigmatizada. Generalmente eso está asociado al desconocimiento de una técnica que es segura, eficaz y rápida para el tratamiento de patología psiquiátrica grave. El uso, en muchos países (ver ejemplo) está en declive sin que se conozca la causa (¿quizás falta de promoción de su uso por no ser de beneficio para la industria? Aunque hay un poco conocido "Journal of ECT", no hay folletos a color sobre ECT) .
Una de las modalidades, generalmente menos explorada es la ECT de mantenimiento. Se reserva para casos refractarios a otras modalidades de tratamiento. Como trabajo en un hospital de pacientes crónicos, ocasionalmente me toca uno de esos pacientes, así que me pareció interesante dar una "googleada" en busca de nueva información. Primera cosa: es difícil encontrar información "nueva". Anduve por Google Académico y por ahí dí con una revisión del Canadian Journal of Psychiatry del 97 (texto completo) que nunca había leído y me pareció un excelente resumen del tema. Hay un estudio del 2001 de 21 pacientes (poco) pero que abarca trastorno esquizoafectivo que parece interesante. Interesante también el estudio británico en el que siguen a un paciente (74 años) x 400 sesiones monitoreando función cognitiva (hay un estudio español similar con seguimiento a 1 año). Hay una revisión del 2004 de ECT de mantenimiento en Parkinson; una en el 2000 sobre población añosa...
Al rato me cansé de andar leyendo abstracts de artículos viejos y por los que encima me piden que pague (!!!!!).
De todo lo anterior, me quedo con la revisión canadiense del principio, que está a texto completo.
Si alguien encuentra un link interesante, anotarlo en comentarios.

FDA: cambio en etiquetado de Bupropion y Vareniclina

2009-07-06T21:58:00.002-03:00

En los estudios post-marketing de ambas drogas para cesación de tabaquismo aparece lo que se describen como "serios eventos de salud mental". Reportan "síntomas neuropsiquiátricos" (no me gusta la palabra, díganme dónde le ven lo neuro) tales como cambios en el comportamiento, hostilidad, agresión, agitación humor deprimido, aumento en ideación suicida e intentos de autoeliminación.
Como toda "warning", implica sopesar riesgo/beneficio (en este caso el tabaco).
Las cifras no parecen especialmente alarmantes :
Vareniclina: 98 suicidios y 188 intentos de autoeliminación en postmarketing.
Bupropion: 14 suicidios y 17 intentos.
Uno diría: ¿no será que la abstinencia de tabaco fue un factor relevante? ¿Son cifras alarmantes dado el volumen de pacientes tratados?
Como debe ser, a la FDA poco le importa ya que se muestra lo que estadísticamente importa: un vínculo probable entre un evento y otro (los síntomas empiezan con el fármaco y se detienen con él). Factores adicionales: los síntomas aparecen aún en pacientes sin sintomatología psiquiátrica previa (excepto... ¿fumar?).
La FDA impuso una "boxed warning" en el prospecto de ambos fármacos.
Ver informe de la FDA.
Ver reporte en MedScape.

Diabetes y antidepresivos

2009-06-07T18:10:00.002-03:00

En el número de Abril del American Journal os Psychiatry, aparece un interesante estudio de cohorte (160.000 pacientes) que muestra un riesgo aumentado de Diabetes en personas con uso prolongado de antidepresivos (tasa de incidencia de 1.84 en relación a personas sin antidepresivos). Esto corre tanto para ISRS como para tricíclicos y para dosis desde el nivel de "moderadas". Uso "prolongado" se define como > 24 meses.
Una variable más para atender!!!!

Ghaemi en APA 2009

2009-05-20T21:32:00.001-03:00

No se pierdan el blog de Ghaemi en APA 2009 con interesantes consideraciones sobre la industria, el conflicto de intereses y la unión entre colegas. Un grande.

Deterioro cognitivo leve y demencias

2009-05-18T13:09:00.003-03:00

En el Acta Psychiatrica Scandinavica se publicó un metaanálisis de estudios de cohorte que muestra que la mayoría de los pacientes con deterioro cognitivo leve NO progresan a demencia en período de 10 años. Interesante la evidencia que contradice la información (más anecdótica) con la que se contaba antes. En el mismo número hay un editorial de Ghaemi sobre los pros y contras de la medicina basada en la evidencia. Hay varias críticas al informe en Medscape. Uno de los principales es que las cifras son para la población general, pero que en contexto clínico y una vez descartada la depresión como fuente de deterioro cognitivo leve, las tasas de progresión a demencia son mucho mayores. Una muestra más de cómo las estadísticas tienen que ir acompañadas de pensamiento crítico.

Psicogénesis & Fisiogénesis

2009-03-22T11:08:00.003-03:00

Es interesante como la mayor proporción de horas de formación dedicadas a un marco psicoanalítico, va (lógicamente) sesgando los planteos diagnósticos hacia interpretaciones y elementos simbólicos. Ya vimos más de un par de pacientes en donde los planteos diagnósticos que realizan los residentes/postgrados divergen de los que planteo. Trato de insistir en conceptos sobre daño neuronal por traumatismo y su vínculo con sintomatología psiquiátrica. Me pareció interesante este estudio publicado en Pediatrics y comentado en MedScape. Interesante por la metodología y por ser prospectivo. Compara lesiones cerebrales leves vs lesiones ortopédicas en su capacidad para producir sintomatología persistente. Encontré un estudio previo, con un n mucho mayor que dice lo opuesto, pero que es más débil desde el punto de vista metodológico.

12 antidepresivos en la mira

2009-03-10T21:41:00.002-03:00

Los metaanálisis siguen mostrando su poder a la hora de evaluar resultados de forma masiva. Luego del STAR*D en 2006, se generó una movida para que se tomaran en cuenta los resultados negativos o neutros para evitar el sesgo que se produce al publicar solo los resultados favorables a un fármaco (los resultados negativos quedan "en el cajón").
Debido a éste sesgo, hay un sobredimensonamiento de la eficacia de los antidepresivos.
Lancet publica en enero un informe sobre un metaanálisis que incluye 117 ensayos randomizados controlados, con un n=25.928, publicados entre el 91 y 2007.
La eficacia más marcada fue de Mirtazapina, Escitalopram, Venlafaxina y Sertralina, en comparación con Duloxetina, Fluoxetina, Fluvoxamina, Paroxetina y Reboxetina (la menos efectiva de las drogas).
Si bien este resumen es muy escueto, vale la pena mirar el informe original.
La noticia fue reportada en medscape.

Atípicos: meta-meta-análisis

2009-02-13T19:38:00.002-02:00

Interesante el recontra-meta-análisis publicado en Lancet el mes pasado (y comentado en MedScape).
Se hizo un metaanálisis incluyendo 15o ensayos controlados (se excluyen explícitamente estudios abiertos por el alto sesgo) que involucran antipsicóticos atípicos (n > 21.000).
De los 9 "atípicos" estudiados: amisulpride, aripiprazole, clozapina, olanzapina, quetiapina, risperidona, sertindole, ziprasidona y zotepina, solo 4 (amisulpiride, clozapina, olanzapina y risperidona) fueron superiores a los antipsicóticos de primera generación. Lo que asombra es la afirmación de que los otros 5 NO fueron superiores a los de primera generación para los síntomas negativos (!!!).
En cuanto a "calidad de vida" (constructo un poco difícil de precisar), solo sertindole, amisulpiride y clozapina puntearon mejor.
Solo clozapina, olanzapina y risperidona salieron mejor parados que los antipsicóticos "de baja potencia" en cuanto a efectos extrapidamidales (para puntear mejor que el Halo en efectos extrapiramidales no hace falta mucho).
La afirmación de que los antipsicóticos de segunda generación no tienen ninguna característica que los separe de los de primera generación, como mínimo causa sorpresa.
Los autores advierten que el mercado "misguides" (término de difícil traducción pero que es una forma liviana de decir "curra") en detrimento de la evidencia.
¿Para cuando la ley que obligue a publicar resultados negativos?
Se salva la Clozapina. Nadie insiste mucho con el Amisulpiride (excepto algún psiquiatra viejo). Y como siempre: el Halo es el Halo y sigue siendo el estándar contra el que se va a medir cualquier fármaco con pretensión antipsicótica.
Vamos a ver que nos trae la moda otoño-invierno... Porque no se habrán creído ustedes que es importante esto de "medicina basada en la evidencia", ¿no?

Más problemas con los antipsicóticos atípicos

2009-01-15T18:20:00.001-02:00

Hoy aparecen dos notas en el New York Times (en su edición digitial) que afectan a los antipsicóticos atípicos.
1
En una de ellas se comenta sobre el riesgo cardiovascular (el doble de riesgo de muerte súbita). La nota explica más adelante que no hay diferencias significativas con respecto a los antipsicóticos más viejos y de alguna manera insinúa que elevar al doble un riesgo de 0.1% no es lo mismo que hacerlo con algo con un riesgo de 5%. De todos modos el impacto mediático es grande y tiene que generar un cambio importante en nuestra práctica: evaluación cardiovascular completa antes del uso de atípicos y luego contoles seriados (inluyendo índice de masa corporal).
Aquí está el artículo completo. Nota: el n es grande y el efecto es dosis dependiente.
2
El segundo artículo también (oh sorpresa) está vinculado a un antipsicótico atípico. Lilly (laboratorio que comercializa Fluoxetina y Olanzapina originales) está por llegar a un acuerdo de 1400 millones de dólares por cargos civiles y penales en relación a sus técnicas de marketing de Zyprexa (Olanzapina). Se le acusa de presionar para que se prescriba olanzapina para indicaciones no aprobadas (¿por la FDA?), incluyendo niños y adultos mayores ("población para la que su uso es especialmente riesgoso" según el NYT). En el 2007, Lily facturó 4800 millones de dólares sólo por su Olanzapina (en USA la marca eclipsa totalmente al nombre químico) y 18600 millones fue la ganancia por todo concepto.

En el artículo se marca que si bien un médico puede prescribir lo que crea conveniente, el laboratorio no puede promocionar usos no aprobados por la FDA (¡atento labs en Uruguay!)

De todos modos la ganancia no bajó porque ante la menor venta aumentaron el precio (como los gatos: siempre caen parados).

Previo a eso, se produjo un "incidente legal" en el que David Egilman llevó a la prensa documentos que alertaban sobre el síndrome metabólico, motivo por el cual fue demandado por Lily (con cargos criminales inluídos) llegando a una acuerdo por el cual el Dr. Egilman pagaba a Lily 100.000 dólares (!!!!).

Ya en octubre de 2007, Lily acordó pagar 62 millones en el distrito de Columbia para llegar a acuerdo con asociaciones de protección al consumidor en relación a los efectos secundarios de Zyprexa (otros 15 millones en Alaska y algunos más no especificados).

Quedo preguntándome quién va a recibir esos 1400 millones de dólares, porqué todo se resuelve en un "acuerdo" y qué otras cosas hay detrás.

Quienes prescribimos medicamentos sabemos que no siempre contamos con la información planteada de manera imparcial, motivo más que suficiente para extremar precauciones e intentar leer de múiltiples fuentes.
Me pregunto si los laboratorios nacionales (los locales, los que distribuyen copias en cada país) se harían responsables de un inadecuado manejo en el marketing de un medicamento. También me pregunto quién les haría frente en lo legal. No se qué leyes existen en mi país al respecto.

Mientras tanto: sigue siendo fundamental que se apruebe la obligatoriedad de publicación de resultados de investigación aún cuando los resultados no favorezcan al producto patrocinante.

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Aprobados por FDA

2008-10-26T19:22:00.002-02:00

Hay nuevos anuncios de aprobaciones de la FDA:
La Quetiapina mostró ser un excelente fármaco. Es bienvenida la aprobación de una presentación de liberación extendida. Se aprobó para el tratamiento del Trastorno Bipolar I, tanto en episodios agudos (manía, mixtos y depresivos) como en el mantenimiento como coadyuvante al Litio y/o Divalproato.
También se aprobó el uso del deltoides como sitio de inyección de la Risperidona de depósito ya que mostró ser bioequivalente a la inyección glútea

Anticomiciales y psiquiatría

2008-08-04T20:12:00.004-03:00

Siempre llama la atención el hallazgo producto de investigación epidemiológica "pura".
La FDA llegó a la conclusión de que los fármacos antiepilépticos presentan riesgo aumentado para suicidalidad (definido operacionalmente como ideación o comportamiento suicida), indica la advertencia verbal al momento de prescribir el fármaco pero no obliga a la industria a colocar una advertencia en el prospecto ("Black-box warning").
Un comité de la FDA se reunió el 10 de julio y discutieron un metaanálisis de 199 estudios clínicos controlados con placebo de 11 fármacos antiepilépticos. Luego de la discusión se sometieron a votación 4 preguntas.
1. Si era estadísticamente significativa (SI votado por todos, menos una abstención).
2. Si abarcaba a todos los FAE del estudio(en 3 de los fármacos, el OR era < 1). La mayoría vota que sí, pero recalcando el temor a que la prescripción se vuelque a fármacos no estudiados (je je).
3. Si era aplicable a los FAE no incluidos en el estudio. Hay 14 FAE más (totalizando 25 moléculas). El comité voto por mayoría que SI.
4. Si era necesaria una "Black-box warning". Por mayoría se votó que no (no se aclara el número de votos). Argumentos: no crear "reacciones histéricas" (textual), 1/3 de los estudios arrojaban un OR < 1, balance costo-beneficio, números "bajos" (2/1000). Sin embargo acordaron que es necesario que el clínico advierta al momento de prescribir, recomendando poner énfasis en las consecuencias de NO recibir el tratamiento.

La historia arranca en el 2005, cuando la FDA solicita datos sobre suicidalidad de todos los estudios randomizados controlados, de todos los anticomiciales, de toda la industria, luego de los reportes de un fabricante de un riesgo aumentado.
El metaanálisis mostró un "odds-ratio" de 1,80 para suicidalidad, indicando un aumento estadísticamente significativo en episodios de suicidalidad en relación al placebo. El alerta inicial fue publicado por la FDA el 31/1/08.
El riesgo aumentado abarca 11 FAEs: carbamazepina, felbamato, gabapentina, lamotrigina, levetiracetam, oxcarbamazepina, pregabalina, tiagabina, topiramato, valproato y zonisamida.
De los 199 estudios, 31% eran sobre epilepsia, 28% en indicaciones psiquiátricas (sobre todo Trastorno Bipolar) y 41 % en otras indicaciones (neuropatías, migrañas y dolor crónico).

Primeros encares

2008-05-01T15:15:00.002-03:00

Ya pasaron los 3 primeros encares (2 en Pasteur, 1 en Maciel). En general impresiona un muy buen nivel, aunque la primera muestra es de los más aguerridos. Pueden encontrar las historias y el primer encare (de Luis Rodriguez) a modo de ejemplo en http://encares.sanbleuler.com
Hay un buen nivel de concurrencia, pero lo que llama la atención es el escaso tráfico de comentarios en los sitios web. Parecería que no hay mucha cultura web entre las nuevas generaciones y también cierta timidez a la hora de participar. Vamos a ver qué se puede hacer para revertir ésto y generar cultura de construcción colectiva.
En el rol docente, es una experiencia extremadamente enriquecedora que nos obliga a ponernos las pilas y no quedarnos en el tiempo.
Les invito a visitar el sitio de encares y aportar todo lo que se les ocurra.
A los encaradores: les invito a pasar sus direcciones de correo y establecer más contacto.

Lanzamiento de Encares 2008

2008-04-01T21:50:00.002-03:00

Pueden visitar el sitio de encares para ver el calendario de actividades.
Ante la ansiedad de los concursantes, adelantamos la fecha de inicio.
Todo feedback es bienvenido.

Eficacia de antidepresivos

2008-03-10T16:51:00.005-03:00

Hace un par de semanas, hubo un revuelo transitorio y volátil en Internet sobre un estudio publicado en el NEJM sobre un metaanálisis sobre la eficacia de los nuevos antidepresivos al incluir ensayos clínicos no publicados.
No quise postear nada hasta no ver el artículo en cuestión. Y van algunas consideraciones:
Cualquier que lea alguna publicación científica del área está al tanto del problema desde hace tiempo (ejemplo). El problema tiene ramificaciones epistemológicas interesantes, ya que aún no hay un consenso sobre QUE ES EL PLACEBO. El problema trasciende a este grupo de fármacos y afecta a prácticamente la totalidad de los fármacos, pautas y procedimientos médicos. Es más: uno podría decir que en lugar de antidepresivos puede indicarse psicoterapia, pero ahí estamos con el mismo problema.
Los laboratorios mueven MILLONES (en especial los psicofármacos) y se mueven con lógica empresarial, así que no hay que esperar demasiado de ellos. La respuesta de Lilly se podría decir que es tibia (a pesar de la presentación esmerada, con una foto digna de mayor análisis semiótico).
Con estos datos sobre la mesa, la pregunta de consultorio es la siguiente: "Dígame doctor, ¿sirven para algo estas pastillas?".
La respuesta sería la siguiente:
SI: si previamente hay un diagnóstico adecuado y la medicación se acompaña de una aproximación adecuada al problema de cada paciente.
NO: si pensamos que cualquier tristeza es depresión y que con una pastilla arreglamos todo.

Uno de los graves problemas de los ensayos clínicos es que reclutan a pacientes siguiendo un listado de síntomas (de tipo tiene/no tiene) que es sobreinclusivo ("¿Estuvo triste la última semana?", "¿Tiene problemas para dormir?", etc). La depresión NO ES SOLO tristeza.

El psiquiatra "de trinchera" sabe (aún sin contar con estudios naturalistas adecuados que lo fundamenten) que un antidepresivo le salva el pellejo a maś de uno. También sabe que muchas veces se indican para tranquilidad del médico, no del paciente.

¿Funcionan? Estoy convencido de que funcionan.
¿Y los laboratorios? Mientras tanto que se obligue a registrar y publicar TODO ensayo clínico, independientemente del resultado.

Noticias varias

2008-03-10T14:57:00.001-03:00

Varias noticias de la semana:
En la cámara baja de EEUU se aprobaron modificaciones a las leyes que regulan los seguros de salud con la tendencia a equiparar un poco más la enfermedades mentales a las somáticas en cuanto a límites de compensación monetaria al año y de por vida. Por acá, hasta donde se, no hay nada concreto al respecto en el nuevo Sistema Nacional Integrado de Salud, aunque los rumores apuntan a que se levantaría la restricción de 30 días de internación paga al año.

Por otro lado, se proponen nuevas pautas para el tratamiento de cuadros demenciales . Nuevamente nos enfrentamos a metaanálisis que muestran un cuadro bastante menos alentador que el que nos pintan los laboratorios. Muchos tratamientos (que se usan corrientemente) no tienen evidencia suficiente que los sustente. El negocio sigue andando porque de alguna manera se piensa que "peor es nada".

Otro estudio muestra el vínculo entre abuso sexual en la infancia y desarrollo de Bulimia Nerviosa en la vida adulta. Ese es un dato que rompe los ojos al tomar contacto con esa población de pacientes (trabajé un par de años en una clínica de Trastornos Alimentarios). Pero lo interesante de este estudio es que es un estudio poblacional, longitudinal, de cohorte, con un n de 999. Buena calidad de evidencia.

Se lanza una advertencia sobre cambios "neuropsiquiátricos" (término que me rechina, como si decir PSIQUIATRICO fuera una malapalabra a la que hay que ponerle NEURO para darle suavidad) con el uso de drogas antivirales. Si bien la calidad de la evidencia es mala (no hay nada que muestre el vínculo causal entre ambas cosas), creo que es bueno tomar precauciones y evaluar, ante un cambio comportamental, TODO tipo de fármacos involucrados (hay que recordar que el cerebro recibe un caudal de sangre importante y que la barrera hemato-encefálica no detiene todo).

Disculpen la andanada de noticias, es que tenía el blog medio abandonado.

Encares 2008

2008-02-20T21:30:00.002-02:00

Estamos armando con Alvaro Cardozo un temario para encares del 2008. La idea es armar un programa más estructurado, con días fijos y temario.
A los interesados, les pido que manden sugerencias sobre situaciones clínicas que deseen incluir en el temario.
La idea es que les mandemos una HC de la cual no sepan de antemano el diagnóstico, con una semana de anticipación, corregir el encare y postearlo en la Web en el formato "encare modelo".
Eventualmente pensamos pedir la colaboración a algún otro docente para que "puntúe" los encares como su fuera una prueba de residencia para que tengan un feedback cuantitativo de lo que hacen.
Es importante que los interesados participen.
Las HC las pueden encontrar en la Wiki (enlace al costado del blog).

Déficit atencional y TP Anancástico

2008-01-23T21:37:00.000-02:00

Vimos con Mauricio un paciente interesante por las dudas diagnósticas que genera.
El principal motivo de consulta tenía que ver con dificultades crónicas para organizar su vida de forma eficiente.
El primer diagnóstico pensado se orientó a un Déficit Atencional, para lo cual se le cita nuevamente con su madre y material escolar (para evaluar mejor la presencia de un DA en la infancia).
En esa segunda entrevista se le pregunta en forma más específica por el tipo de dificultades y su rutina de trabajo.
A pesar de cumplir con los criterios generales para DA, llamaba la atención la capacidad de mantener la atención de forma sostenida cuando trabajaba en su computadora. Por otro lado, su trabajo era ineficiente al concentrarse en detalles mínimos (sin "poder dejar de hacerlo").
Entonces aparecen de forma clara criterios diagnósticos para el Trastorno Anancástico de la Personalidad según lo concibe la CIE-10 (duda, preocupación por detalles, perfeccionismo, escrupulosidad, etc.).
La discusión interesante es si se deben superponer diagnósticos o el cuadro entero es explicable por alguno de los cuadros por separado.
Voy a buscar más material y sigo posteando al respecto.

Blog sobre programación

2008-01-12T16:43:00.000-02:00

No es relevante en este sitio, pero aviso que comencé un blog sobre programación (actividad de ratos libres) por si les interesa.

Simple Vs SImplista

2007-12-14T15:56:00.000-02:00

En el último número del AJP, aparece este artículo en el que se propone simplificar los criterios diagnósticos, porque algunos resultan largos y difíciles de recordar (!!!!). El artículo destaca que prácticamente los porcentajes de validez son los mismos si se seleccionan 4 síntomas "duros" en lugar de los 9 que hay en el DSM.
Varias reflexiones merece ésto, pero hay una conceptual en primer lugar: el DSM no está hecho para HACER diagnósticos, sino para, después de hacer un diagnóstico clínico, ver en qué categoría estadística entra (si es que entra en alguna).
Esto le da una vuelta de tuerca más a la sobresimplificación de la psiquiatría, orientada a que los médicos de medicina general puedan hacer diagnóstico y tratamiento (empujado a su vez por la industria, que así multiplica sus ganancias).
Creo que este impulso va a seguir y vamos a entrar en la etapa de tristeza = antidepresivo.
Lo que me mató es el argumento: dificultad para recordar los criterios. ¿Quién necesita tenerlos memorizados si se trata de una tabla de consulta que se puede tener accesible en cualquier momento?
En los encares de la residencia, aparentemente (no hay NADA por escrito) se solicita el diagnóstico por alguno de los sistemas de clasificación y no creo que esté prevista la posibilidad de tener las tablas a mano. Así se alimenta la noción de que el diagnóstico se hace "por DSM "(o CIE para el caso).
Una vez más: el diagnóstico lo hace el clínico. El manual es solamente con finalidad estadística y para generar un lenguaje común LUEGO de realizar el diagnóstico.

2007-12-12T23:04:00.000-02:00

Consecuencias neuroendócrinas del traumatismo encefalocraneano

Siempre nos olvidamos de este efecto de los TEC, concentrándonos en los aspectos psiquiátricos o neurológicos.
Este artículo me pareció interesante por aportar datos en ete sentido (sobre todo eje gonadal y crecimiento).

Alertas

2007-12-10T20:04:00.000-02:00

Reporte de un caso de trombocitopenia y leucopenia secundarias a Quetiapina.

Tratamiento de la catatonía

2007-12-10T20:02:00.000-02:00

Otra: tratamiento de un síndrome catatónico con Olanzapina y Amantadina. Reporte de un caso y razonamiento farmacológico correspondiente.

Antieméticos y síntomas psiquiátricos

2007-12-10T19:51:00.000-02:00

Me pareció interesante el tema de este artículo : situaciones en las que se indican antieméticos, que pueden dar efectos extrapiramidales, que después se confunden con síntomas psiquiátricos.

Trazodona y abstinencia alcohólica

2007-12-07T21:58:00.000-02:00

Me pareció interesante este estudio que concluye que la Trazodona no debe usarse en alcohólicos ya que interfiere con la abstinencia.
El uso de Trazodona en el insomnio parece bastante frecuente, me da la impresión que fundamentalmente a nivel mutual. De hecho tenía un paciente con dependencia de alcohol que recibió Trazodona durante una internación y se la mantuve por su eficacia para combatir el insomnio. El paciente no mantuvo su abstinencia y dudo que haya sido por la Trazodona, sin embargo parece un factor a considerar.

Factores de riesgo para Delirium

2007-12-06T00:06:00.000-02:00

Miren que interesante este estudio sobre factores de riesgo de Delirium en pacientes adultos mayores sometidos a cirugia abdominal.
Está bueno como modelo para eventuales trabajos en el clínicas (la gente de psicología médica nos lleva ventaja en el tema con un trabajo que llevaron al un congreso en Argentina).

Semiología básica

2007-11-13T22:21:00.001-02:00

Para los postgrados nuevitos: puse en la Wiki notas esquemáticas sobre la entrevista clínica, historia clínica psiquiátrica y mecanismos de defensa. Están invitados a agregarle cosas o modificar los artículos.

Lesión de lóbulo frontal a derecha

2007-11-05T18:56:00.000-02:00

Vimos un paciente en un postoperatorio neuroquirúrgico de un tumor frontal derecho. La evaluación psiquiátrica era por síntomas depresivos y de ansiedad-angustia. Al final, el diagnóstico provisional fue de Trastorno Adaptativo con síntomas mixtos. Sin embargo, entre los diagnósticos diferenciales estaba la causa orgánica de la sintomatología. El lóbulo frontal está en el foco ultimamente, sin embargo, debo admitir que se poco al respecto, así que en la Wiki estoy armando una revisión del tema. Es importante que todo el que pueda colabore. También son bienvenidos los comentarios aquí.

Modafinil, reacciones adversas severas

2007-10-31T21:22:00.001-02:00

En los estudios post-marketing del Modafinil, empezaron a aparecer casos de rash cutáneo severo (Steven-Johnson), reacciones de hipersensibilidad severas y síntomas psiquiátricos (ansiedad, manía, ideación suicida). La FDA ya tomó las medidas pertinentes. Si bien la incidencia es extremadamente baja, se sospecha un sub-registro (es de esperar un aumento en el reporte de casos luego de la advertencia correspondiente, seguido de una disminución por el uso prudencial del fármaco).
Vamos a ver si los visitadores médicos aquí comentan algo (sería una interesante medida de la seriedad de la empresa).
Mientras tanto: a seguir de cerca a los pacientes y documentar todo.

ISRS, ideación suicida y genética

2007-10-05T13:11:00.000-03:00

Las primeras advertencias acerca de la ideación suicida como efecto secundario de los ISRS apareción (de forma más evidente) en medios de divulgación. Fuero descartados por "falta de pruebas". Luego se pasó a una etapa de "resultados contradictorios" (ejemplo1, ejemplo2).
Ahora estamos en la etapa en la que no solo EXISTE, sino que además tiene base genética.
Este mes, salió en el AJP un artículo que vincula tratamiento con Citalopram + ideación suicida + marcadores genéticos.
Otro motivo más para un baño de humildad y aceptar que lo que se niega hoy se puede estar afirmando mañana.
También es otro elemento de alerta ante el fuerte soporte de la industria a la investigación clínica.

Cesación de Tabaquismo

2007-09-23T12:05:00.001-03:00

Se publicó recientemente un resultado con factores asociados al éxito en la cesación de tabquismo.
Los que abandonaron este noble vicio:

era más probable que tuviesen reglas contra el tabaquismo en sus casas
era menos probable que hubiesen cambiado a cigarrillos light
en promedio: > 35, casados o en pareja, blancos no hispanos, de educación universitaria

¿Hora de revisar criterios diagnósticos?

2007-09-20T23:25:00.001-03:00

Según un estudio finalizado recientemente, un 9% de los niños en USA cumplirían criterios para un Trastorno de Déficit Atencional.
Bien: o algo grave está pasando en el norte, o los criterios que estamos usando no están del todo afinados, o los tests usados para el screening no son del todo fiables.
El estudio incluyó "niños" entre 8 y 15 años (3000 aproximadamente), de los cuales un 30% aproximadamente estaba recibiendo medicación.
La industria está de fiesta.
Llama la atención cómo un constructo diagnóstico elaborado hace pocos años, da cuenta de un "problema" que afecta al 10% de la población infantil de un país (y hay que tomar en cuenta que también se diagnostica TDA en adultos). Si a eso le sumamos la cantidad de psicosis infantil, retardo mental, autismo y otros diagnósticos, va quedando relativamente poca población sana.
Quizás sea hora de revisar todos los componentes del constructo:

La entidad diagnóstica desde el punto de vista clínico
Los criterios diagnósticos "de manual"
Los procedimientos usados para screening

En este caso se usó una entrevista estructurada con 9 ítems de la serie de déficit atencional y 9 de hiperactividad. Los datos fueron aportados por los cuidadores del niño.
Se me ocurren no menos de 4 o 5 defectos grandes en el esquema general de las cosas.
Estamos hablando de 2.400.000 niños, de los cuales 720.000 (por lo menos) estarían medicados de forma regular. A un promedio de 50 U$S por mes, estamos hablando (a nivel nacional en USA, de 36 millones de dólares al año, sólo en medicación. Cifras menos conservadoras hablan de 1.400.000 niños recibiendo medicación en USA. Estudios como el mencionado hacen hincapié en el 47% que recibió el diagnóstico y no recibe medicación.
Creo que por lo menos hay que mantener una vigilancia crítica al respecto.
Aclaro que NO soy psiquiatra de niños, por lo cual no se trata de una opinión calificada.

Límites de la interpretación

2007-09-09T16:17:00.001-03:00

Una de las patologías psiquiátricas más fascinantes es la Psicosis Paranoica o Paranoia (o como le llama el DSM: Trastorno Delirante).
En esta patología existe un delirio muy peculiar: es relatado con orden, coherencia, claridad, tiene hilo conductor. En suma: es plausible. Esto lleva a dilemas diagnósticos interesantes y a una ubicación en el contexto nosológico que puede llegar a ser discutible.
Umberto Eco, en "Los límites de la interpretación", habla de "la interpretación sospechosa". Dice que "sospechar en sí no es patológico: tanto el detective como el científico sospechan... Pero el indicio se toma como tal solo con tres condiciones: que no se lo pueda explicar de una manera más económica, que apunte hacia una sola causa... y que pueda formar sistema con otros indicios". Plantea como causa de la lectura paranoica del mundo un "exceso de asombro" por el que ocurre una sobrevalorización de los indicios. Pone como ejemplo el pensamiento hermético en donde se dan "principios de facilidad":

homologación de relaciones diferentes (analogía morfológica se transforma en analogía funcional: el ginseng tiene forma de hombre, por lo tanto es medicinal)
falsa transitividad (si A se vincula con B por x, y B se vincula con C por y, entonces A se vincula con C)
razonamiento en cortocircuito "post hoc ergo ante hoc": se admite una consecuencia y se la considera como causa de la propia causa

Con estas cosas es mente, es interesante "construir" un delirio paranoico con segmentos de realidad y ver qué pasa. Vean este artículo.

Abuso sexual ligado a migrañas y TDM

2007-09-08T16:43:00.000-03:00

La experiencia en una clínica de Trastornos Alimentarios me mostró la alta prevalencia de historia de abuso sexual en la infancia en cualquier trastorno psiquiátrico.
Este dato, ahora demostrado, uno lo tenía incorporado de forma intuitiva, no científica.
Bienvenido sea todo dato fundamentado.
Lean aquí el artículo completo.
Mujeres portadoras de migrañas, con historia de episodios depresivos, tienen el doble de posibilidades de presentar antecedentes de abuso sexual en la infancia.

Novedades con el viejo Halo

2007-09-07T00:44:00.000-03:00

La FDA cambia la etiqueta de seguridad del viejo Haloperidol, agregando advertencias con respecto al riesgo CV vinculado a la prolongación del intervalo QT.
La noticia sorprende un poco porque tenía entendido que el Halo no provocaba alteraciones significativas en el QT.
Vean la noticia completa.

TP Histriónico (Millon)

2007-09-05T01:26:00.000-03:00

Para la gente que está preparando la residencia, un esquema del "espectro" histriónico según Millon.
Está en elaboración.

Ooforectomía premenopáusica ligada a demencia

2007-08-31T20:38:00.000-03:00

Ver nota en medscape

Delirium: factores de riesgo

2007-08-21T23:43:00.000-03:00

En un estudio se identificaron 4 factores asociados a la presentación de delirium en pacientes internados en cuidados intensivos:
Demencia (OR 6.3)
Tratamiento previo con benzodiacepinas (OR 3.4)
Aumento de niveles de creatinina (OR 2.1)
y baja PA (OR 2.1)
El artículo original está en el número de agosto del Arch Intern Med.

Fibromialgia: primer tratamiento aprobado

2007-07-22T17:10:00.001-03:00

First Treatment Approved for Fibromyalgia

The FDA has approved pregabalin (Lyrica, Pfizer) as the first treatment for fibromyalgia.
Medscape Medical News
Susan Jeffrey

technorati tags:noticias

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Una investigación seria más = Un mito menos

2007-07-22T17:06:00.001-03:00

El gran mito de la vitamina C

Es falsa la idea de tomar mucho jugo de naranja y vitamina C para prevenir resfriados, dicen científicos.

technorati tags:noticias

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Historias clínicas

2007-07-18T12:18:00.000-03:00

Puse 4 historias en la wiki.
Recibí varias de Germán que aún están sin colocar. Van pronto.

Enlaces: MentalHealth.com

2007-07-11T06:55:00.000-03:00

Volví a entrar a este sitio luego de un tiempo. Está bastante completo, bastante cómodo para navegar. Para cada patología tiene links para la descripción DSM, CIE y para los últimos años de investigación. También tiene links a sitios externos para cada patología. Muy recomendable.

Nuevo en la Wiki

2007-07-01T23:26:00.000-03:00

Agregué un artículo sobre el Síndrome de Lesch-Nyhan.
Expandí el artículo sobre "Neurosis" con algunas notas históricas.
Ver la Wiki en el servidor que tengo armado en casa.

Nuevas entradas

2007-07-01T01:24:00.000-03:00

Tres artículos nuevos en la wiki de psiquiatría:
* Retardo Mental
* Síndrome Alcohólico Fetal
* Síndrome de cromosoma X frágil
Pueden entrar, leer, revisar, ampliar y/o corregir los artículos.
ME

Manía en Linfoma de Hodgkin

2007-06-25T23:22:00.000-03:00

Vimos en piso un episodio maníaco, en una paciente con diagnóstico de Trastorno Bipolar en comorbilidad con un Linfoma de Hodgkin en tratamiento con PQT. Con antecedentes de tratamiento previo con Litio, el que aparentemente le ocasionó hipotiroidismo y una probable intoxicación. Estaba en tratamiento con Valproato 400 mg/día (!!!!!!).
El inicio del episodio maníaco fué hace 2 meses, concomitantemente con el inicio de la descompensación de su LH. Ingresa por cuadro infeccioso.
Varias fuentes de complejidad:
* Etiológica: desencadenante médico y/o farmacológico.
* Terapéutica: limitaciones propias del hospital en cuanto a disponibilidad de fármacos.
* Farmacológica: interacciones.
Algunos links para ir mirando:
* Si hace falta recordar las básicas del LH.
* Caso con algunas características similares tratado con Clozapina.
* Un artículo reciente sobre prevalencia de linfomas en manía.
* Otro similar pero para cáncer y enfermedades mentales.

Actualización Wiki

2007-06-12T10:24:00.001-03:00

Puse las historias clínicas enviadas por Germán.
Son las correspondientes al miércoles 13 de junio y sábado 16 de junio.
Gracias, nuevamente, a Germán.
La wiki está en: http://alicasa.homelinux.net

Enfermedad de Binswanger

2007-06-04T21:20:00.000-03:00

Por esas casualidades, terminé viendo en un mismo día 2 pacientes con cuadros parecidos: deterioro cognitivo + labilidad emocional + elementos vasculares. En uno de los casos aparece claramente en la TAC leucoaraiosis, lo que hace plantear una Enfermedad de Binswanger.
En ambos casos, tuve que recurrir a la polifarmacia para el tratamiento sintomático de la sucesión de síntomas que pueden presentar.
La Quetiapina, una vez más, mostró su utilidad en pacientes complicados (ambos con antecedentes cerebrovasculares, con trastornos del movimiento y pruebas terapéuticas fallidas previas).
Aquí pongo links al material que encontré en Internet (incluí solo "full text", en algunos sitios puede que tengan que registrarse para acceder, de forma gratuita, a todo el contenido):

Faltan más links. En especial quiero encontrar pautas de tratamiento. Si alguien encuentra, por favor manden mail.

Actualización Wiki

2007-06-03T19:40:00.000-03:00

Publico la historia Nº 15 en la wiki.

Encare del 30 de mayo 2007

2007-05-23T22:46:00.000-03:00

El 30/5/07 a las 9:00 en el Hospital de Clínicas, encare para residentado. La historia está en la Wiki de psiquiatría (enlace en el marco de la izquierda), es la número 53.
La HC fue enviada por Germán (muchas gracias).

Wiki: actualizaciones

2007-05-21T19:07:00.000-03:00

Continúo ingresando historias clínicas para encares de residentado en el sitio web que instalé en un servidor en casa (http://alicasa.homelinux.net).
Hasta ahora tengo ingresadas las historias 1 a 14 (y algunas más).
Pido por favor que me manden historias más nuevas para poner en el sitio.

Inicio

2007-05-21T18:42:00.000-03:00

Creé este blog para poner cosas sobre psiquiatría. Fundamentalmente links a artículos que considero de interés para que sean accesibles a todo el mundo.