Fenómeno de Raynaud
Me preguntaron en un paciente tratado con quetiapina y risperidona si el fenómeno de Raynaud (FR) que presentó podría ser secundario a alguno de estos fármacos.
La verdad es que no tenía ni idea y me puse a buscar información que comparto.
El fenómeno de Raynaud se caracteriza por la isquiemia transitoria de las extremidades en respuesta a factores ambientales o emocionales. (ver patogénesis) Se acompaña de palidez (vasoespasmo), cianosis, rubor (reperfusión) y frecuentemente: dolor. Puede ser idiopático (80-90%) o secundario (enfermedades autoinmunes, fármacos) (ver revisión).
Por mecanismos:
| Mecanismo | Fármaco | Prevalencia | Evidencia |
|---|---|---|---|
| Vasoconstricción | Clonidina | ? | C |
| β-bloqueantes | 7% | A | |
| Ergotamínicos | 0,1% | C | |
| Agonistas DA: bromocriptina y otros | ? | D | |
| ISRS | ? | D | |
| Simpaticomiméticos | ? | B | |
| Ciclosporina | ? | B | |
| Daño endotelial | Quimioeterapia | 20-37% | A |
| Cloruro de vinilo | 6-33% | A | |
| Aumento viscosidad sanguína y VC | Interferon | 13% | B |
| Desconocido | Inhibidores de la tirosin-quinasa | ? | D |
A=revisión sistemática o ensayo randomizado controlado, B=cohorte o caso-control, C=serie de casos, D=opinión de esperto o estudios no concluyentes.
Fármacos
β-bloqueantes (los más conocidos): 15-30 % de los FR secundarios. El mecanismo no es muy conocido. En pacientes con FR primario no está demostrado fehacientemente que los β-bloqueantes lo desencadenen. Ojo al Propranolol.Clonidina: probable rol de α2c adrenoceptores.
Ergotamina y derivados: tocan múltiples receptores (5HT, DA, NA), efecto vasoconstrictor (5HT2 y 5HT1b/1d). La prevalencia es difícil de establecer porque el FR es a su vez más frecuencte en la población con migrañas.
Agonistas dopaminérgicos: bromocriptina (a bajas dosis efecto activador D1, a altas dosis efecto α1 / α2).
Ciclosporina: visto en pacientes con transplantes renales. Puede remitir al retirarla. Mecanismo propuesto: disminución de la deformabilidad de los GR.
Simpaticomiméticos: lidocaína, epinefrina.
Agentes quimioterápicos: probablemente multifactorial. Se propone como mecanismo el daño vascular por la QT.
Interferon: se proponen como mecanismos aumento de viscosidad/agregabilidad plaquetaria y por vasocontricción.
Psicofármacos
ISRS
Efecto contradictorio: algunos se proponen como tratamiento (fluoxetina), otros se describen como desencadenantes de FR (fluoxetina, sertralina, paroxetina, citalopram, escitalopram, fluvoxamina).La eficacia en el tratamiento (fluoxetina, escitalopram) puede estar vinculada a la acción 5HT sobre la agregación plaquetaria.
No está clara la causa de la discrepancia, puede tener que ver con la integridad del endotelio. Con endotelio sano podría tener efecto beneficioso, con endotelio dañado podrían dar vasoconstricción con aparición de FR.
Estimulantes
La estimulación DA y NA está vinculada a la liberación periférica de catecolaminas que llevan a la vasoconstricción. Hay reportes de FR por estimulantes: mefilfenidato, destroanfetamina, atomoxetina, reboxetina.Otros
En Stahl (Prescriber's Guide) la única referencia que encontré fué en el propranolol.En el Clinical Handbook of Psychotropic Dugs (22) hay un índice de fármacos, no de otros términos por lo cual es imposible buscar todo. De todos modos no lo encuentro como efecto secundario dentro de los antipsicóticos de segunda generación (risperidona, lurasidona, clozapina, asenapina, quetiapina, olanzapina).
