Sertralina y otros ISRSs en Fibrilación Auricular tratada con Digoxina y/o anticoagulantes

La Fibrilación Auricular aparentemente está asociada a más estrés, por lo que aumentaría la posibilidad de tener un Trastorno de Ansiedad o un Trastorno Depresivo (ver), así que no debería ser raro encontrar estos pacientes en la consulta.

En concreto: vi un paciente con un cuadro mixto ansioso-depresivo y una Fibrilación Auricular tratado con Sertralina. Luego de la consulta me quedé rumiando si habría alguna interacción que no recordara, entonces me puse a revisar diferentes escenarios.

Escenario 1 - paciente sin tratamiento

No parece haber ningún problema en este escenario. Si bien hay reportes de fibrilación auricular en pacientes tratados con ISRS, los estudios con sertralina no muestran cambios signficiativos. Un estudio evaluó datos de ECG de + de 1000 pacientes evaluados en ensayos controlados con sertralina y no encuentra cambios significativos (ver). De todos modos, en pacientes añosos, hay que tener precaución con el efecto indirecto del ISRS (por ejemplo a través de una hiponatremia) (ver). 

Escenario 2 - paciente anticoagulado con warfarina.

Un estudio muestra que aproximadamente 1/3 de pacientes tratados con warfarina terminan recibiendo algún fármaco con potencial interacción. El riesgo de sangrado en el seguimiento a largo plazo es x 3 en pacientes que toman un fármaco con potencial interacción con warfarina (x 4.5 en pacientes que además toman AAS). En el estudio que cito, en particular, de los 88 fármacos con potencial interacción, solo 8 estuvieron involucrados en sangrados serios (paracetamol, allopurinol, metronidazol, miconazol, omeprazol, aspirina). En la serie no hubo sangrado en pacientes expuestos a ISRS.Sin embargo en la lista de fármacos con potencial interacción figuran: citalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina, valproato y venlafaxina.Sería razonable no usar estos fármacos de primera línea (ver artículo, está a texto completo).

Escenario 3 - paciente tratado con digoxina.

No parecería haber ninguna interacción clínicamente relevante (ver). Paroxetina podría bajar los niveles de digoxina un 18% (ver).Si bien podría haber interacción entre ISRSs y digoxina a través de la glicoproteina P, (ver) no parece ser clínicamente relevante para ningún ISRS en un estudio de seguimiento de 245.000 (ver). Hay datos más precisos en relación a sertralina, con la que no sería necesario ningún ajuste de dosis en caso de estar tomando digoxina (ver artículo) a pesar de tener un metabolito con alta afinidad por la glicoproteína P (ver).

Escenario 4 - ECT: No parece haber problemas (con o sin anticoagulantes) (ver)

Por una buena revisión de antidepresivos en enfermedad cardiovascular ver este artículo (está a texto completo).

Consecuencias neuroendócrinas del traumatismo encefalocraneano

Siempre nos olvidamos de este efecto de los TEC, concentrándonos en los aspectos psiquiátricos o neurológicos.
Este artículo me pareció interesante por aportar datos en ete sentido (sobre todo eje gonadal y crecimiento).

Antieméticos y síntomas psiquiátricos

Me pareció interesante el tema de este artículo : situaciones en las que se indican antieméticos, que pueden dar efectos extrapiramidales, que después se confunden con síntomas psiquiátricos.

Factores de riesgo para Delirium

Miren que interesante este estudio sobre factores de riesgo de Delirium en pacientes adultos mayores sometidos a cirugia abdominal.
Está bueno como modelo para eventuales trabajos en el clínicas (la gente de psicología médica nos lleva ventaja en el tema con un trabajo que llevaron al un congreso en Argentina).

Lesión de lóbulo frontal a derecha

Vimos un paciente en un postoperatorio neuroquirúrgico de un tumor frontal derecho. La evaluación psiquiátrica era por síntomas depresivos y de ansiedad-angustia. Al final, el diagnóstico provisional fue de Trastorno Adaptativo con síntomas mixtos. Sin embargo, entre los diagnósticos diferenciales estaba la causa orgánica de la sintomatología. El lóbulo frontal está en el foco ultimamente, sin embargo, debo admitir que se poco al respecto, así que en la Wiki estoy armando una revisión del tema. Es importante que todo el que pueda colabore. También son bienvenidos los comentarios aquí.

Delirium: factores de riesgo

En un estudio se identificaron 4 factores asociados a la presentación de delirium en pacientes internados en cuidados intensivos:
Demencia (OR 6.3)
Tratamiento previo con benzodiacepinas (OR 3.4)
Aumento de niveles de creatinina (OR 2.1)
y baja PA (OR 2.1)
El artículo original está en el número de agosto del Arch Intern Med.

Manía en Linfoma de Hodgkin

Vimos en piso un episodio maníaco, en una paciente con diagnóstico de Trastorno Bipolar en comorbilidad con un Linfoma de Hodgkin en tratamiento con PQT. Con antecedentes de tratamiento previo con Litio, el que aparentemente le ocasionó hipotiroidismo y una probable intoxicación. Estaba en tratamiento con Valproato 400 mg/día (!!!!!!).
El inicio del episodio maníaco fué hace 2 meses, concomitantemente con el inicio de la descompensación de su LH. Ingresa por cuadro infeccioso.
Varias fuentes de complejidad:
* Etiológica: desencadenante médico y/o farmacológico.
* Terapéutica: limitaciones propias del hospital en cuanto a disponibilidad de fármacos.
* Farmacológica: interacciones.
Algunos links para ir mirando:
* Si hace falta recordar las básicas del LH.
* Caso con algunas características similares tratado con Clozapina.
* Un artículo reciente sobre prevalencia de linfomas en manía.
* Otro similar pero para cáncer y enfermedades mentales.