Eficacia de antidepresivos

Hace un par de semanas, hubo un revuelo transitorio y volátil en Internet sobre un estudio publicado en el NEJM sobre un metaanálisis sobre la eficacia de los nuevos antidepresivos al incluir ensayos clínicos no publicados.
No quise postear nada hasta no ver el artículo en cuestión. Y van algunas consideraciones:
Cualquier que lea alguna publicación científica del área está al tanto del problema desde hace tiempo (ejemplo). El problema tiene ramificaciones epistemológicas interesantes, ya que aún no hay un consenso sobre QUE ES EL PLACEBO. El problema trasciende a este grupo de fármacos y afecta a prácticamente la totalidad de los fármacos, pautas y procedimientos médicos. Es más: uno podría decir que en lugar de antidepresivos puede indicarse psicoterapia, pero ahí estamos con el mismo problema.
Los laboratorios mueven MILLONES (en especial los psicofármacos) y se mueven con lógica empresarial, así que no hay que esperar demasiado de ellos. La respuesta de Lilly se podría decir que es tibia (a pesar de la presentación esmerada, con una foto digna de mayor análisis semiótico).
Con estos datos sobre la mesa, la pregunta de consultorio es la siguiente: "Dígame doctor, ¿sirven para algo estas pastillas?".
La respuesta sería la siguiente:
SI: si previamente hay un diagnóstico adecuado y la medicación se acompaña de una aproximación adecuada al problema de cada paciente.
NO: si pensamos que cualquier tristeza es depresión y que con una pastilla arreglamos todo.

Uno de los graves problemas de los ensayos clínicos es que reclutan a pacientes siguiendo un listado de síntomas (de tipo tiene/no tiene) que es sobreinclusivo ("¿Estuvo triste la última semana?", "¿Tiene problemas para dormir?", etc). La depresión NO ES SOLO tristeza.

El psiquiatra "de trinchera" sabe (aún sin contar con estudios naturalistas adecuados que lo fundamenten) que un antidepresivo le salva el pellejo a maś de uno. También sabe que muchas veces se indican para tranquilidad del médico, no del paciente.

¿Funcionan? Estoy convencido de que funcionan.
¿Y los laboratorios? Mientras tanto que se obligue a registrar y publicar TODO ensayo clínico, independientemente del resultado.

Noticias varias

Varias noticias de la semana:
En la cámara baja de EEUU se aprobaron modificaciones a las leyes que regulan los seguros de salud con la tendencia a equiparar un poco más la enfermedades mentales a las somáticas en cuanto a límites de compensación monetaria al año y de por vida. Por acá, hasta donde se, no hay nada concreto al respecto en el nuevo Sistema Nacional Integrado de Salud, aunque los rumores apuntan a que se levantaría la restricción de 30 días de internación paga al año.

Por otro lado, se proponen nuevas pautas para el tratamiento de cuadros demenciales. Nuevamente nos enfrentamos a metaanálisis que muestran un cuadro bastante menos alentador que el que nos pintan los laboratorios. Muchos tratamientos (que se usan corrientemente) no tienen evidencia suficiente que los sustente. El negocio sigue andando porque de alguna manera se piensa que "peor es nada".

Otro estudio muestra el vínculo entre abuso sexual en la infancia y desarrollo de Bulimia Nerviosa en la vida adulta. Ese es un dato que rompe los ojos al tomar contacto con esa población de pacientes (trabajé un par de años en una clínica de Trastornos Alimentarios). Pero lo interesante de este estudio es que es un estudio poblacional, longitudinal, de cohorte, con un n de 999. Buena calidad de evidencia.

Se lanza una advertencia sobre cambios "neuropsiquiátricos" (término que me rechina, como si decir PSIQUIATRICO fuera una malapalabra a la que hay que ponerle NEURO para darle suavidad) con el uso de drogas antivirales. Si bien la calidad de la evidencia es mala (no hay nada que muestre el vínculo causal entre ambas cosas), creo que es bueno tomar precauciones y evaluar, ante un cambio comportamental, TODO tipo de fármacos involucrados (hay que recordar que el cerebro recibe un caudal de sangre importante y que la barrera hemato-encefálica no detiene todo).

Disculpen la andanada de noticias, es que tenía el blog medio abandonado.

Encares 2008

Estamos armando con Alvaro Cardozo un temario para encares del 2008. La idea es armar un programa más estructurado, con días fijos y temario.
A los interesados, les pido que manden sugerencias sobre situaciones clínicas que deseen incluir en el temario.
La idea es que les mandemos una HC de la cual no sepan de antemano el diagnóstico, con una semana de anticipación, corregir el encare y postearlo en la Web en el formato "encare modelo".
Eventualmente pensamos pedir la colaboración a algún otro docente para que "puntúe" los encares como su fuera una prueba de residencia para que tengan un feedback cuantitativo de lo que hacen.
Es importante que los interesados participen.
Las HC las pueden encontrar en la Wiki (enlace al costado del blog).

Déficit atencional y TP Anancástico

Vimos con Mauricio un paciente interesante por las dudas diagnósticas que genera.
El principal motivo de consulta tenía que ver con dificultades crónicas para organizar su vida de forma eficiente.
El primer diagnóstico pensado se orientó a un Déficit Atencional, para lo cual se le cita nuevamente con su madre y material escolar (para evaluar mejor la presencia de un DA en la infancia).
En esa segunda entrevista se le pregunta en forma más específica por el tipo de dificultades y su rutina de trabajo.
A pesar de cumplir con los criterios generales para DA, llamaba la atención la capacidad de mantener la atención de forma sostenida cuando trabajaba en su computadora. Por otro lado, su trabajo era ineficiente al concentrarse en detalles mínimos (sin "poder dejar de hacerlo").
Entonces aparecen de forma clara criterios diagnósticos para el Trastorno Anancástico de la Personalidad según lo concibe la CIE-10 (duda, preocupación por detalles, perfeccionismo, escrupulosidad, etc.).
La discusión interesante es si se deben superponer diagnósticos o el cuadro entero es explicable por alguno de los cuadros por separado.
Voy a buscar más material y sigo posteando al respecto.

Blog sobre programación

No es relevante en este sitio, pero aviso que comencé un blog sobre programación (actividad de ratos libres) por si les interesa.

Simple Vs SImplista

En el último número del AJP, aparece este artículo en el que se propone simplificar los criterios diagnósticos, porque algunos resultan largos y difíciles de recordar (!!!!). El artículo destaca que prácticamente los porcentajes de validez son los mismos si se seleccionan 4 síntomas "duros" en lugar de los 9 que hay en el DSM.
Varias reflexiones merece ésto, pero hay una conceptual en primer lugar: el DSM no está hecho para HACER diagnósticos, sino para, después de hacer un diagnóstico clínico, ver en qué categoría estadística entra (si es que entra en alguna).
Esto le da una vuelta de tuerca más a la sobresimplificación de la psiquiatría, orientada a que los médicos de medicina general puedan hacer diagnóstico y tratamiento (empujado a su vez por la industria, que así multiplica sus ganancias).
Creo que este impulso va a seguir y vamos a entrar en la etapa de tristeza = antidepresivo.
Lo que me mató es el argumento: dificultad para recordar los criterios. ¿Quién necesita tenerlos memorizados si se trata de una tabla de consulta que se puede tener accesible en cualquier momento?
En los encares de la residencia, aparentemente (no hay NADA por escrito) se solicita el diagnóstico por alguno de los sistemas de clasificación y no creo que esté prevista la posibilidad de tener las tablas a mano. Así se alimenta la noción de que el diagnóstico se hace "por DSM "(o CIE para el caso).
Una vez más: el diagnóstico lo hace el clínico. El manual es solamente con finalidad estadística y para generar un lenguaje común LUEGO de realizar el diagnóstico.

Consecuencias neuroendócrinas del traumatismo encefalocraneano

Siempre nos olvidamos de este efecto de los TEC, concentrándonos en los aspectos psiquiátricos o neurológicos.
Este artículo me pareció interesante por aportar datos en ete sentido (sobre todo eje gonadal y crecimiento).