Hoy me hicieron una pregunta interesante:
Paciente portador de Trastorno Bipolar, en tratamiento con Litio y Quetiapina, con dolor.
Por las interacciones farmacológicas, no es conveniente usar AINEs ya que casi todos ellos (ibuprofeno, ketorolac, diclofenac, indometacina, naproxeno, etc) aumentan los niveles de litio por disminución del clearance renal (aumentos de 133% con celecoxib, 448% con rofecoxib, etc).
Las opciones para analgesia en estos casos son el ácido acetilsalicílico (una excepción a la regla de los AINEs y Litio) y el paracetamol.
En este caso en particular, ante la intolerancia al AAS, quedaba solo una opción (sin tomar en cuenta analgésicos no AINEs más potentes).
viernes, 11 de noviembre de 2011
martes, 12 de julio de 2011
Texto de psiquiatría para descargar
La Universidad de Tasmania pone a disposición un texto de psiquiatría para descargar. No lo miré, no puedo comentar sobre la calidad del texto, pero está notable que lo pongan a disposición. Enlace de la descarga: http://eprints.utas.edu.au/287/
miércoles, 11 de mayo de 2011
Trastorno Bipolar en el IX Congreso Nacional de la SPU
Después de varios años (creo que 7) se realizó por fin un nuevo congreso nacional de la Sociedad de Psiquiatría del Uruguay.
En ese congreso tuve el honor y el gusto de participar en la implementación de un curso de actualización en Trastorno Bipolar, junto con María Boussard, Alvaro D'Ottone, Mariana Fernández, María Alcira Frontini y Adriana Labarthe. Un placer trabajar con estos colegas. Intentamos hacer las cosas más dinámicas con un sistema de votación que nos permitió interactuar con todos (colaboración de Glaxo). Pusimos a disposición el material del curso en este sitio.
Lamentablemente Flavio Kapczinski no pudo estar para la charla prevista sobre estadificación en el TB, pero lo agregó a la charla que realizó en la tarde.
También estuvo en una charla aparte, el Dr. Ricardo Moreno, presidente de la Asociación Brasilera de Trastorno Bipolar, así que el TB estuvo bien presente en todo el congreso.
Es probable que el curso se reedite para psiquiatras del interior.
Gracias a todos los que estuvieron / apoyaron.
viernes, 18 de febrero de 2011
Hipomanías sin episodios depresivos
Me preguntaron cómo se clasificaría (DSM y Akiskal) un paciente con hipomanías recurrentes sin episodios depresivos.
Hasta donde llega mi entendimiento, sería así:
Clasificación
DSM IV:
Quedaría como "Trastorno bipolar no especificado", F31.9 (CIE-10), Código 296.80
Para el trastorno bipolar II se requiere de uno o más episodios depresivos mayores.
Akiskal:
No los contempla. Además del TB I y II, Akiskal propone:
TB II y 1/2: pacientes bipolares II con hipomanías "cortas" (con un criterio de duración de 2 días en lugar de los 4 días del DSM).
TB III: la hipomanía aparece durante el uso de fármacos o procedimientos con intención "antidepresiva". Acá hago énfasis en que no se trata de la aparición de manías y tampoco de cualquier fármaco (no incluiría, por ejemplo, corticoides).
TB III y 1/2: ciclos del humor ligados al abuso de alcohol y sustancias.
TB IV: estados depresivos sobre temperamento hipertímico. AF de TB.
TB V: depresión unipolar de alta recurrencia con AF de TB.
TB VI: demencia temprana con inestabilidad del humor. AF de TB a veces.
Clínica
Casos "tipo"
TB I: manía/s con primeros episodios "eufóricos" y posteriores más "mixtos".
TB II: depresión anérgica con hipomanía al final de la depresión (a veces, secuencia inversa). Variante bipolar "soleada" de Akiskal.
TB II y 1/2: gran recurrencia de depresiones e hipomanías irritables, con labilidad anímica interepisódica. Cuadros mixtos intestables. Diferenial con TP grupo B.
TB III: suele verse una distimia de fondo, depresiones "dobles" y AF de TB-
TB III y 1/2: terreno ambiguo (dentro de categoría sustancias o dentro de categoría humor?). Fundamental ver qué pasa en los períodos de abstinencia.
TB IV: episodio depresivo anérgico de comienzo tardío (> 50 años), sin respuesta a antidepresivos, con estado mixto posterior (inquietud motora, taquipsiquia, hipersexualidad). Desde otro marco son vistos como narcisistas con depresiones por heridas narcisistas, con uso de defensas maníacas. La diferencia es la respuesta al litio.
TB V: "fenotípicamente unipolares" pero "genotípicamente bipolares", recurrencia > 5 episodios.
TB VI: menos validado que el resto. Demencia temprana, síntomas de desinhibición, agravados con antidepresivos. Antecedente remoto de hipomanía o AF de TB. Podrían tener mejor respuesta a Divalproato.
En resumen
En lo cotidiano, un paciente con hipomanías recurrentes es, a mi criterio y a efectos prácticos, un paciente con TB II. Igual afinaría todo lo posible el diagnóstico que me parece inestable y que no sería "definitivo" hasta no haber entrevistado a uno o dos familiares que hayan convivido con el paciente por un tiempo prolongado.
Los enlaces (casi todos) apuntan a resúmenes desde donde se puede bajar el artículo completo.
Cabe aclarar que el espectro propuesto por Akiskal no está aceptado por todo el mundo.
Hasta donde llega mi entendimiento, sería así:
Clasificación
DSM IV:
Quedaría como "Trastorno bipolar no especificado", F31.9 (CIE-10), Código 296.80
Para el trastorno bipolar II se requiere de uno o más episodios depresivos mayores.
Akiskal:
No los contempla. Además del TB I y II, Akiskal propone:
TB II y 1/2: pacientes bipolares II con hipomanías "cortas" (con un criterio de duración de 2 días en lugar de los 4 días del DSM).
TB III: la hipomanía aparece durante el uso de fármacos o procedimientos con intención "antidepresiva". Acá hago énfasis en que no se trata de la aparición de manías y tampoco de cualquier fármaco (no incluiría, por ejemplo, corticoides).
TB III y 1/2: ciclos del humor ligados al abuso de alcohol y sustancias.
TB IV: estados depresivos sobre temperamento hipertímico. AF de TB.
TB V: depresión unipolar de alta recurrencia con AF de TB.
TB VI: demencia temprana con inestabilidad del humor. AF de TB a veces.
Clínica
Casos "tipo"
TB I: manía/s con primeros episodios "eufóricos" y posteriores más "mixtos".
TB II: depresión anérgica con hipomanía al final de la depresión (a veces, secuencia inversa). Variante bipolar "soleada" de Akiskal.
TB II y 1/2: gran recurrencia de depresiones e hipomanías irritables, con labilidad anímica interepisódica. Cuadros mixtos intestables. Diferenial con TP grupo B.
TB III: suele verse una distimia de fondo, depresiones "dobles" y AF de TB-
TB III y 1/2: terreno ambiguo (dentro de categoría sustancias o dentro de categoría humor?). Fundamental ver qué pasa en los períodos de abstinencia.
TB IV: episodio depresivo anérgico de comienzo tardío (> 50 años), sin respuesta a antidepresivos, con estado mixto posterior (inquietud motora, taquipsiquia, hipersexualidad). Desde otro marco son vistos como narcisistas con depresiones por heridas narcisistas, con uso de defensas maníacas. La diferencia es la respuesta al litio.
TB V: "fenotípicamente unipolares" pero "genotípicamente bipolares", recurrencia > 5 episodios.
TB VI: menos validado que el resto. Demencia temprana, síntomas de desinhibición, agravados con antidepresivos. Antecedente remoto de hipomanía o AF de TB. Podrían tener mejor respuesta a Divalproato.
En resumen
En lo cotidiano, un paciente con hipomanías recurrentes es, a mi criterio y a efectos prácticos, un paciente con TB II. Igual afinaría todo lo posible el diagnóstico que me parece inestable y que no sería "definitivo" hasta no haber entrevistado a uno o dos familiares que hayan convivido con el paciente por un tiempo prolongado.
Los enlaces (casi todos) apuntan a resúmenes desde donde se puede bajar el artículo completo.
Cabe aclarar que el espectro propuesto por Akiskal no está aceptado por todo el mundo.
domingo, 15 de agosto de 2010
Clonazepam en el TOC
En un encare reciente surgió el tema del uso de Clonazepam en el TOC. Ese dato figuraba en un encare armado por mí que tuvo su última actualización en el 2002 (con lo cual terminan ganándose el adjetivo de "encares pedorros", según terceros). Lamentablemente casi nadie colabora con la actualización de esos encares (aún es difícil que permee el espíritu de colaboración) por lo cual mucha gente anda repitiendo cosas escritas hace más de 10 años sin molestarse en corroborar si lo que está ahí es correcto.
Rastreando las fuentes, cuando puse eso, hacía mención a un trabajo de 1990 con 3 (si 3!) pacientes y ESTE trabajo de 1992 , que en realidad es un "n" muy chico (28 pacientes), durante 6 semanas y con un diseño discutible (rotación por 3 medicamentos distintos: Clorimipramina, Clonazepam y Clonidina). Hay varias publicaciones que hacen referencia a ese trabajo, por lo cual fue quedando el dato. ESTE estudio del 2003, no puede replicar ese resultado, mostrando (también con un "n" pequeño: 27 pacientes, en 10 semanas) que el Clonazepam NO es más efectivo que el placebo en el tratamiento del TOC.
Otra historia parece ser en el TOC en la infancia, donde aparecen otras citas que no exploré.
Como coadyuvante, no hay estudios serios doble ciego, controlados con placebo, hasta dónde se.
El sentido común dice que podría ser útil en la comorbilidad con Ansiedad Generalizada y Crisis de Pánico. Por otro lado, podría entorpecer la TCC al no permitir que el individuo pase de forma "natural" por la exposición y prevención de respuesta.
Si alguien tiene más datos que avise.
Rastreando las fuentes, cuando puse eso, hacía mención a un trabajo de 1990 con 3 (si 3!) pacientes y ESTE trabajo de 1992 , que en realidad es un "n" muy chico (28 pacientes), durante 6 semanas y con un diseño discutible (rotación por 3 medicamentos distintos: Clorimipramina, Clonazepam y Clonidina). Hay varias publicaciones que hacen referencia a ese trabajo, por lo cual fue quedando el dato. ESTE estudio del 2003, no puede replicar ese resultado, mostrando (también con un "n" pequeño: 27 pacientes, en 10 semanas) que el Clonazepam NO es más efectivo que el placebo en el tratamiento del TOC.
Otra historia parece ser en el TOC en la infancia, donde aparecen otras citas que no exploré.
Como coadyuvante, no hay estudios serios doble ciego, controlados con placebo, hasta dónde se.
El sentido común dice que podría ser útil en la comorbilidad con Ansiedad Generalizada y Crisis de Pánico. Por otro lado, podría entorpecer la TCC al no permitir que el individuo pase de forma "natural" por la exposición y prevención de respuesta.
Si alguien tiene más datos que avise.
jueves, 13 de mayo de 2010
Psicoeducación en Trastorno Bipolar
Pongo el link acá sinó después no lo encuentro:
El laboratorio Glaxo armó un sitio en Argentina para psicoeducación en Trastorno Bipolar.
Si bien hay más énfasis en el diseño que en el contenido, al menos es una ayuda para nuestra tarea.
Años atrás Abbot había sacado unas guías impresas que todavía circulan (librillo blanco y negro, con buen contenido y pobre diseño, en contraste con el material promocional, que tiene un diseño excelente).
Como siempre, Wikipedia (ver artículo sobre TB), marca un estándar. Todo material específico del área debe ser, al menos, tan bueno como un artículo de la Wiki.
A ponerse las pilas Labs: lo ideal sería material impreso (no está tan difundido el uso de la red para este tipo de cosas entre pacientes), con buen contenido y buen diseño.
El laboratorio Glaxo armó un sitio en Argentina para psicoeducación en Trastorno Bipolar.
Si bien hay más énfasis en el diseño que en el contenido, al menos es una ayuda para nuestra tarea.
Años atrás Abbot había sacado unas guías impresas que todavía circulan (librillo blanco y negro, con buen contenido y pobre diseño, en contraste con el material promocional, que tiene un diseño excelente).
Como siempre, Wikipedia (ver artículo sobre TB), marca un estándar. Todo material específico del área debe ser, al menos, tan bueno como un artículo de la Wiki.
A ponerse las pilas Labs: lo ideal sería material impreso (no está tan difundido el uso de la red para este tipo de cosas entre pacientes), con buen contenido y buen diseño.
sábado, 27 de febrero de 2010
Lamotrigina, Quetiapina, Trastorno bipolar y efectos cognitivos
Una colega me comentaba de un caso de un paciente (joven) con quejas cognitivas en este escenario: Trastorno Bipolar, ciclado rápido, Lamotrigina 200 mg/día y Quetiapina 200 mg/día.
Pensaba en lo complejo del asunto por la cantidad de variables que pueden incidir en el tema e intenté ordenar ideas al respecto:
1. Descartar lo grande: por edad no es una demencia. Aparentemente está en eutimia.
2. Tipo de queja cognitiva: no es lo mismo un trastorno en la atención, que en la memoria de trabajo, que en el cálculo, etc.
3. "Eje II": estilo cognitivo / vincular que motiva la presentación de una "queja" como parte de aspectos psicodinámicos vinculados al tratamiento
4. "Eje I": secundario a ansiedad, secundario a una alteración del humor "subsindrómica".
5. Evolución "natural" del trastorno bipolar.
6. Farmacológico: Quetiapina / Lamotrigina (no hay otros fármacos en juego).
Asumiendo que los puntos 1 a 4 están cubiertos, busqué un poco maś de información sobre el 5 y 6.
En la clínica, quizás se puedan diferenciar por los tiempos (si está vinculado a un fármaco, coincidiría con su uso o aumento de dosis).
Va un resumen de artículos:
Comparación del funcionamiento cognitivo en TB en manía, depresión y eutimia.
Comparación del funcionamiento en TB vs controles sanos (con bases genéticas).
Diferencias entre quejas subjetivas y resultados de tests de función cognitiva en TB eutímicos.
Trastornos cognitivos "soft" en bipolares eutímicos. Notable, y serio artículo del BJP(2006). Explora atención, memoria y función ejecutiva en 37 TB eutímicos. Está disponible a texto completo. Otro artículo similar a texto completo. Artículo similar pero poniendo énfasis en "habilidades empáticas". Artículo similar con énfasis en población joven + memoria + función ejecutiva.
Encontrar información sobre el impacto del tratamiento con quetiapina en pacientes con Trastorno Bipolar en eutimia fue mucho más difícil. La mayoría de los artículos son sobre efecto en esquizofrenia (mejora), en manía (mejora) o en relación a otros antipsicóticos (en general mejor). Si alguien sabe de un buen artículo del tema, es bienvenido.
Lamotrigina: varios artículos, algunos en epilepsia, otros comparándolo con otros FAE (por ejemplo con Topiramato: es como comparar Ferrari con Topolino [otro ejemplo][otro de LTG / TOP / Gabapentina]).
Efectos cognitivos de lamotrigina en epilepsia. Algunos artículos (ejemplo) muestran un perfil muy favorable (incluso tomando en cuenta factores asociados a la epilepsia [ejemplo][ejemplo]).
Uno de los estudios más interesantes compara Lamotrigina, Valproato y placebo en sus efectos cognitivos en voluntarios sanos. Da un perfil positivo. Lo mismo al comparar con Carbamazepina.
Con respecto a Lamotrigina y función cognitiva en Trastorno Bipolar: en un metaanálisis aparece mejoría de la función cognitiva independiente de la polaridad del episodio índice. También aparece un perfil favorable en comparación con otros tratamientos en un artículo del J Clin Psychopharmacology de2006.
En "Bipolar Disorders" de noviembre de 2009, aparece una revisión muy completa, pero no asociado a algún fármaco en particular. Tengo las revistas por cualquier cosa. Obviamente por ser una publicación especializada hay decenas de artículos sobre aspectos cognitivos en TB, no todos relevantes para este caso en particular.
En resumen: descartados los ítems 1 a 4. Queda como principal "sospechoso" la propia patología y un signo de pregunta en la quetiapina (si alguien encuentra algo concreto [ QTP + TB + eutimia + efectos cognitivos].
Supongo que el hecho de ser ciclado rápido en joven, hace pensar en una mayor gravedad evolutiva y mayor toque cognitivo.
Pensaba en lo complejo del asunto por la cantidad de variables que pueden incidir en el tema e intenté ordenar ideas al respecto:
1. Descartar lo grande: por edad no es una demencia. Aparentemente está en eutimia.
2. Tipo de queja cognitiva: no es lo mismo un trastorno en la atención, que en la memoria de trabajo, que en el cálculo, etc.
3. "Eje II": estilo cognitivo / vincular que motiva la presentación de una "queja" como parte de aspectos psicodinámicos vinculados al tratamiento
4. "Eje I": secundario a ansiedad, secundario a una alteración del humor "subsindrómica".
5. Evolución "natural" del trastorno bipolar.
6. Farmacológico: Quetiapina / Lamotrigina (no hay otros fármacos en juego).
Asumiendo que los puntos 1 a 4 están cubiertos, busqué un poco maś de información sobre el 5 y 6.
En la clínica, quizás se puedan diferenciar por los tiempos (si está vinculado a un fármaco, coincidiría con su uso o aumento de dosis).
Va un resumen de artículos:
Comparación del funcionamiento cognitivo en TB en manía, depresión y eutimia.
Comparación del funcionamiento en TB vs controles sanos (con bases genéticas).
Diferencias entre quejas subjetivas y resultados de tests de función cognitiva en TB eutímicos.
Trastornos cognitivos "soft" en bipolares eutímicos. Notable, y serio artículo del BJP(2006). Explora atención, memoria y función ejecutiva en 37 TB eutímicos. Está disponible a texto completo. Otro artículo similar a texto completo. Artículo similar pero poniendo énfasis en "habilidades empáticas". Artículo similar con énfasis en población joven + memoria + función ejecutiva.
Encontrar información sobre el impacto del tratamiento con quetiapina en pacientes con Trastorno Bipolar en eutimia fue mucho más difícil. La mayoría de los artículos son sobre efecto en esquizofrenia (mejora), en manía (mejora) o en relación a otros antipsicóticos (en general mejor). Si alguien sabe de un buen artículo del tema, es bienvenido.
Lamotrigina: varios artículos, algunos en epilepsia, otros comparándolo con otros FAE (por ejemplo con Topiramato: es como comparar Ferrari con Topolino [otro ejemplo][otro de LTG / TOP / Gabapentina]).
Efectos cognitivos de lamotrigina en epilepsia. Algunos artículos (ejemplo) muestran un perfil muy favorable (incluso tomando en cuenta factores asociados a la epilepsia [ejemplo][ejemplo]).
Uno de los estudios más interesantes compara Lamotrigina, Valproato y placebo en sus efectos cognitivos en voluntarios sanos. Da un perfil positivo. Lo mismo al comparar con Carbamazepina.
Con respecto a Lamotrigina y función cognitiva en Trastorno Bipolar: en un metaanálisis aparece mejoría de la función cognitiva independiente de la polaridad del episodio índice. También aparece un perfil favorable en comparación con otros tratamientos en un artículo del J Clin Psychopharmacology de2006.
En "Bipolar Disorders" de noviembre de 2009, aparece una revisión muy completa, pero no asociado a algún fármaco en particular. Tengo las revistas por cualquier cosa. Obviamente por ser una publicación especializada hay decenas de artículos sobre aspectos cognitivos en TB, no todos relevantes para este caso en particular.
En resumen: descartados los ítems 1 a 4. Queda como principal "sospechoso" la propia patología y un signo de pregunta en la quetiapina (si alguien encuentra algo concreto [ QTP + TB + eutimia + efectos cognitivos].
Supongo que el hecho de ser ciclado rápido en joven, hace pensar en una mayor gravedad evolutiva y mayor toque cognitivo.
Suscribirse a:
Entradas (Atom)