A mi casilla de correo llegan siempre resúmenes de revistas y ofertas de cursos, etc. En la última semana van 4 o 5 correos que llegan relacionados con el tema del uso adecuado de antidepresivos. En los últimos eventos estuvo como punto de debate el uso de antidepresivos en adolescentes y adultos jóvenes.
Este debate lleva años y se caldeó cuando la FDA lanzó un "warning" obligando a cambiar el prospecto de los antidepresivos para incluir riesgo de aumento de suicidalidad en niños y luego en población de 18 a 24 años. Si miran la lista, prácticamente no se salva ningún antidepresivo, no se remite solo a los ISRS. Esto llevó a una disminución en la prescripción (Libby, 2009).
Por otro lado, hay artículos de peso que desestiman ésto:
* Khan, 2003: con un n > 40.000, hace un metaanálisis y llega a la conclusión de que no hay diferencias. Pero: no discrimina el espectro de edad que marca la FDA y toma en cuenta suicidios consumados, no "ideación suicida".
* Rhimer, 2006: propone que la discrepancia entre los datos de la FDA y los metaanálisis tiene que ver con que lo que media es la mayor prevalencia de estados mixtos en la población joven.
* Martin, 2004: mostraba cómo la edad es un factor de riesgo para viraje.
* Michael Berk (muy activo en la ISBD) lleva rato planteando esta hipótesis.
* Gibbons, 2006: hace un estudio epidemiológico nacional y encuentra que los antidepresivos BAJAN el índice de suicidio.
Esto está lejos de ser una revisión medianamente prolija del tema, pero lo que sí queda claro es que el tema no está del todo claro.
La advertencia de la FDA está, lo cual genera precaución en el uso.
También parece haber razonable evidencia de que cuanto más joven el paciente con depresión mayor, más chances de que sea un bipolar.
Ghaemi proponía hace rato varias herramientas para detección de formas "ocultas" de trastorno bipolar (la Bipolar Spectrum Diagnostic Scale) y también propuso una serie de criterios diagnósticos para Espectro Bipolar:
A. Al menos un episodio depresivo mayor
B. Sin historia de manía o hipomanía espontánea
C. 1 criterio C + 2 criterios D o 2 criterios C + 1 criterio D
1. Antecedentes de familiar de primer grado con trastorno bipolar
2. Manía o hipomanía inducida por antidepresivos.
D. Si no cumple con criterios C, debe cumplir con 6 de 9 D
1. Personalidad hipertímiuca de base
2. Más de 3 EDM
3. EDMs breves (menos de 3 meses en promedio)
4. EDM son súntomas atípicos según criterios del DSM
5. Depresión con síntomas psicóticos
6. Inicio de la depresión antes de los 25 años
7. Depresión postparto
8. Pérdida de la respuesta a antidepresivos (respuesta aguda pero no profiláctica)
9. Falta de respuesta a más de 3 pruebas con antidepresivos.
El i-ching indica: precaución a la hora indicar antidepresivos en alguien menor de 25 años con un EDM.
martes, 20 de marzo de 2012
lunes, 9 de enero de 2012
Lamotrigina y anticonceptivos
En uno de mis libros de referencia (Clinical Handbook of Psychotropic Drugs, de Virani & Bezchlibnyk-Butler), los ACOs aparecen interactuando disminuyendo los niveles plasmáticos de lamotrigina (en un 30-60%) y aparecen reportes de embarazos no esperados (supuestamente por disminución de eficacia del ACO).
Los estudios al respecto son con un n muy bajo, pero son los que están:
* Disminución de niveles plasmáticos de lamotrigina por ACO
* Farmacocinética y farmacodinámica de la administración conjunta
* Datos de un estudio doble ciego (la cesación del ACO aumenta concentración de lamotrigina notoriamente)
* Otro
* Aparentemente solo los compuestos con etinil-estradiol interactuarían, no los que son con progestágenos solo.
* Aca pueden encontrar un detalle de las enzimas involucradas.
* Hay artículos que afirman que NO hay ninguna interacción clínicamente relevante.
Entonces, desde el punto de vista clínico, tenemos 3 escenarios (asumiendo que no hay otros fármacos involucrados):
1. Se comienza LTG en paciente tomando ACO: aparentemente, aunque hay un aumento de la eliminación de LTG, no sería necesario un ajuste de dosis. Asesorar para eventual reforzamiento de medidas de anticoncepción.
2. Inicio de ACO en paciente tratada con LTG a dosis de mantenimiento: puede ser necesarios aumentar la LTG hasta el doble dependiendo de la respuesta individual. Asesorar para reforzamiento de medidas de anticoncepción.
3. Discontinuación de ACO en paciente tratado con LTG + ACO: puede ser necesario disminuir LTG (hasta un 50% según respuesta).
Los estudios al respecto son con un n muy bajo, pero son los que están:
* Disminución de niveles plasmáticos de lamotrigina por ACO
* Farmacocinética y farmacodinámica de la administración conjunta
* Datos de un estudio doble ciego (la cesación del ACO aumenta concentración de lamotrigina notoriamente)
* Otro
* Aparentemente solo los compuestos con etinil-estradiol interactuarían, no los que son con progestágenos solo.
* Aca pueden encontrar un detalle de las enzimas involucradas.
* Hay artículos que afirman que NO hay ninguna interacción clínicamente relevante.
Entonces, desde el punto de vista clínico, tenemos 3 escenarios (asumiendo que no hay otros fármacos involucrados):
1. Se comienza LTG en paciente tomando ACO: aparentemente, aunque hay un aumento de la eliminación de LTG, no sería necesario un ajuste de dosis. Asesorar para eventual reforzamiento de medidas de anticoncepción.
2. Inicio de ACO en paciente tratada con LTG a dosis de mantenimiento: puede ser necesarios aumentar la LTG hasta el doble dependiendo de la respuesta individual. Asesorar para reforzamiento de medidas de anticoncepción.
3. Discontinuación de ACO en paciente tratado con LTG + ACO: puede ser necesario disminuir LTG (hasta un 50% según respuesta).
viernes, 11 de noviembre de 2011
Analgesia en paciente tratado con litio
Hoy me hicieron una pregunta interesante:
Paciente portador de Trastorno Bipolar, en tratamiento con Litio y Quetiapina, con dolor.
Por las interacciones farmacológicas, no es conveniente usar AINEs ya que casi todos ellos (ibuprofeno, ketorolac, diclofenac, indometacina, naproxeno, etc) aumentan los niveles de litio por disminución del clearance renal (aumentos de 133% con celecoxib, 448% con rofecoxib, etc).
Las opciones para analgesia en estos casos son el ácido acetilsalicílico (una excepción a la regla de los AINEs y Litio) y el paracetamol.
En este caso en particular, ante la intolerancia al AAS, quedaba solo una opción (sin tomar en cuenta analgésicos no AINEs más potentes).
Paciente portador de Trastorno Bipolar, en tratamiento con Litio y Quetiapina, con dolor.
Por las interacciones farmacológicas, no es conveniente usar AINEs ya que casi todos ellos (ibuprofeno, ketorolac, diclofenac, indometacina, naproxeno, etc) aumentan los niveles de litio por disminución del clearance renal (aumentos de 133% con celecoxib, 448% con rofecoxib, etc).
Las opciones para analgesia en estos casos son el ácido acetilsalicílico (una excepción a la regla de los AINEs y Litio) y el paracetamol.
En este caso en particular, ante la intolerancia al AAS, quedaba solo una opción (sin tomar en cuenta analgésicos no AINEs más potentes).
martes, 12 de julio de 2011
Texto de psiquiatría para descargar
La Universidad de Tasmania pone a disposición un texto de psiquiatría para descargar. No lo miré, no puedo comentar sobre la calidad del texto, pero está notable que lo pongan a disposición. Enlace de la descarga: http://eprints.utas.edu.au/287/
miércoles, 11 de mayo de 2011
Trastorno Bipolar en el IX Congreso Nacional de la SPU
Después de varios años (creo que 7) se realizó por fin un nuevo congreso nacional de la Sociedad de Psiquiatría del Uruguay.
En ese congreso tuve el honor y el gusto de participar en la implementación de un curso de actualización en Trastorno Bipolar, junto con María Boussard, Alvaro D'Ottone, Mariana Fernández, María Alcira Frontini y Adriana Labarthe. Un placer trabajar con estos colegas. Intentamos hacer las cosas más dinámicas con un sistema de votación que nos permitió interactuar con todos (colaboración de Glaxo). Pusimos a disposición el material del curso en este sitio.
Lamentablemente Flavio Kapczinski no pudo estar para la charla prevista sobre estadificación en el TB, pero lo agregó a la charla que realizó en la tarde.
También estuvo en una charla aparte, el Dr. Ricardo Moreno, presidente de la Asociación Brasilera de Trastorno Bipolar, así que el TB estuvo bien presente en todo el congreso.
Es probable que el curso se reedite para psiquiatras del interior.
Gracias a todos los que estuvieron / apoyaron.
viernes, 18 de febrero de 2011
Hipomanías sin episodios depresivos
Me preguntaron cómo se clasificaría (DSM y Akiskal) un paciente con hipomanías recurrentes sin episodios depresivos.
Hasta donde llega mi entendimiento, sería así:
Clasificación
DSM IV:
Quedaría como "Trastorno bipolar no especificado", F31.9 (CIE-10), Código 296.80
Para el trastorno bipolar II se requiere de uno o más episodios depresivos mayores.
Akiskal:
No los contempla. Además del TB I y II, Akiskal propone:
TB II y 1/2: pacientes bipolares II con hipomanías "cortas" (con un criterio de duración de 2 días en lugar de los 4 días del DSM).
TB III: la hipomanía aparece durante el uso de fármacos o procedimientos con intención "antidepresiva". Acá hago énfasis en que no se trata de la aparición de manías y tampoco de cualquier fármaco (no incluiría, por ejemplo, corticoides).
TB III y 1/2: ciclos del humor ligados al abuso de alcohol y sustancias.
TB IV: estados depresivos sobre temperamento hipertímico. AF de TB.
TB V: depresión unipolar de alta recurrencia con AF de TB.
TB VI: demencia temprana con inestabilidad del humor. AF de TB a veces.
Clínica
Casos "tipo"
TB I: manía/s con primeros episodios "eufóricos" y posteriores más "mixtos".
TB II: depresión anérgica con hipomanía al final de la depresión (a veces, secuencia inversa). Variante bipolar "soleada" de Akiskal.
TB II y 1/2: gran recurrencia de depresiones e hipomanías irritables, con labilidad anímica interepisódica. Cuadros mixtos intestables. Diferenial con TP grupo B.
TB III: suele verse una distimia de fondo, depresiones "dobles" y AF de TB-
TB III y 1/2: terreno ambiguo (dentro de categoría sustancias o dentro de categoría humor?). Fundamental ver qué pasa en los períodos de abstinencia.
TB IV: episodio depresivo anérgico de comienzo tardío (> 50 años), sin respuesta a antidepresivos, con estado mixto posterior (inquietud motora, taquipsiquia, hipersexualidad). Desde otro marco son vistos como narcisistas con depresiones por heridas narcisistas, con uso de defensas maníacas. La diferencia es la respuesta al litio.
TB V: "fenotípicamente unipolares" pero "genotípicamente bipolares", recurrencia > 5 episodios.
TB VI: menos validado que el resto. Demencia temprana, síntomas de desinhibición, agravados con antidepresivos. Antecedente remoto de hipomanía o AF de TB. Podrían tener mejor respuesta a Divalproato.
En resumen
En lo cotidiano, un paciente con hipomanías recurrentes es, a mi criterio y a efectos prácticos, un paciente con TB II. Igual afinaría todo lo posible el diagnóstico que me parece inestable y que no sería "definitivo" hasta no haber entrevistado a uno o dos familiares que hayan convivido con el paciente por un tiempo prolongado.
Los enlaces (casi todos) apuntan a resúmenes desde donde se puede bajar el artículo completo.
Cabe aclarar que el espectro propuesto por Akiskal no está aceptado por todo el mundo.
Hasta donde llega mi entendimiento, sería así:
Clasificación
DSM IV:
Quedaría como "Trastorno bipolar no especificado", F31.9 (CIE-10), Código 296.80
Para el trastorno bipolar II se requiere de uno o más episodios depresivos mayores.
Akiskal:
No los contempla. Además del TB I y II, Akiskal propone:
TB II y 1/2: pacientes bipolares II con hipomanías "cortas" (con un criterio de duración de 2 días en lugar de los 4 días del DSM).
TB III: la hipomanía aparece durante el uso de fármacos o procedimientos con intención "antidepresiva". Acá hago énfasis en que no se trata de la aparición de manías y tampoco de cualquier fármaco (no incluiría, por ejemplo, corticoides).
TB III y 1/2: ciclos del humor ligados al abuso de alcohol y sustancias.
TB IV: estados depresivos sobre temperamento hipertímico. AF de TB.
TB V: depresión unipolar de alta recurrencia con AF de TB.
TB VI: demencia temprana con inestabilidad del humor. AF de TB a veces.
Clínica
Casos "tipo"
TB I: manía/s con primeros episodios "eufóricos" y posteriores más "mixtos".
TB II: depresión anérgica con hipomanía al final de la depresión (a veces, secuencia inversa). Variante bipolar "soleada" de Akiskal.
TB II y 1/2: gran recurrencia de depresiones e hipomanías irritables, con labilidad anímica interepisódica. Cuadros mixtos intestables. Diferenial con TP grupo B.
TB III: suele verse una distimia de fondo, depresiones "dobles" y AF de TB-
TB III y 1/2: terreno ambiguo (dentro de categoría sustancias o dentro de categoría humor?). Fundamental ver qué pasa en los períodos de abstinencia.
TB IV: episodio depresivo anérgico de comienzo tardío (> 50 años), sin respuesta a antidepresivos, con estado mixto posterior (inquietud motora, taquipsiquia, hipersexualidad). Desde otro marco son vistos como narcisistas con depresiones por heridas narcisistas, con uso de defensas maníacas. La diferencia es la respuesta al litio.
TB V: "fenotípicamente unipolares" pero "genotípicamente bipolares", recurrencia > 5 episodios.
TB VI: menos validado que el resto. Demencia temprana, síntomas de desinhibición, agravados con antidepresivos. Antecedente remoto de hipomanía o AF de TB. Podrían tener mejor respuesta a Divalproato.
En resumen
En lo cotidiano, un paciente con hipomanías recurrentes es, a mi criterio y a efectos prácticos, un paciente con TB II. Igual afinaría todo lo posible el diagnóstico que me parece inestable y que no sería "definitivo" hasta no haber entrevistado a uno o dos familiares que hayan convivido con el paciente por un tiempo prolongado.
Los enlaces (casi todos) apuntan a resúmenes desde donde se puede bajar el artículo completo.
Cabe aclarar que el espectro propuesto por Akiskal no está aceptado por todo el mundo.
domingo, 15 de agosto de 2010
Clonazepam en el TOC
En un encare reciente surgió el tema del uso de Clonazepam en el TOC. Ese dato figuraba en un encare armado por mí que tuvo su última actualización en el 2002 (con lo cual terminan ganándose el adjetivo de "encares pedorros", según terceros). Lamentablemente casi nadie colabora con la actualización de esos encares (aún es difícil que permee el espíritu de colaboración) por lo cual mucha gente anda repitiendo cosas escritas hace más de 10 años sin molestarse en corroborar si lo que está ahí es correcto.
Rastreando las fuentes, cuando puse eso, hacía mención a un trabajo de 1990 con 3 (si 3!) pacientes y ESTE trabajo de 1992 , que en realidad es un "n" muy chico (28 pacientes), durante 6 semanas y con un diseño discutible (rotación por 3 medicamentos distintos: Clorimipramina, Clonazepam y Clonidina). Hay varias publicaciones que hacen referencia a ese trabajo, por lo cual fue quedando el dato. ESTE estudio del 2003, no puede replicar ese resultado, mostrando (también con un "n" pequeño: 27 pacientes, en 10 semanas) que el Clonazepam NO es más efectivo que el placebo en el tratamiento del TOC.
Otra historia parece ser en el TOC en la infancia, donde aparecen otras citas que no exploré.
Como coadyuvante, no hay estudios serios doble ciego, controlados con placebo, hasta dónde se.
El sentido común dice que podría ser útil en la comorbilidad con Ansiedad Generalizada y Crisis de Pánico. Por otro lado, podría entorpecer la TCC al no permitir que el individuo pase de forma "natural" por la exposición y prevención de respuesta.
Si alguien tiene más datos que avise.
Rastreando las fuentes, cuando puse eso, hacía mención a un trabajo de 1990 con 3 (si 3!) pacientes y ESTE trabajo de 1992 , que en realidad es un "n" muy chico (28 pacientes), durante 6 semanas y con un diseño discutible (rotación por 3 medicamentos distintos: Clorimipramina, Clonazepam y Clonidina). Hay varias publicaciones que hacen referencia a ese trabajo, por lo cual fue quedando el dato. ESTE estudio del 2003, no puede replicar ese resultado, mostrando (también con un "n" pequeño: 27 pacientes, en 10 semanas) que el Clonazepam NO es más efectivo que el placebo en el tratamiento del TOC.
Otra historia parece ser en el TOC en la infancia, donde aparecen otras citas que no exploré.
Como coadyuvante, no hay estudios serios doble ciego, controlados con placebo, hasta dónde se.
El sentido común dice que podría ser útil en la comorbilidad con Ansiedad Generalizada y Crisis de Pánico. Por otro lado, podría entorpecer la TCC al no permitir que el individuo pase de forma "natural" por la exposición y prevención de respuesta.
Si alguien tiene más datos que avise.
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