5ª Bienal de la ISBD

Entre el 14 y el 17 de marzo la ISBD (International Society for Bipolar Disorder) realizó en Estanbul la 5ª Bienal. Acá pongo un resumen de algunas actividades basados en el número de marzo del Bipolar Disorders Journal:
Simposios de la industria:

1. Correl, Vieta y otros: "Tomando las decisiones correctas para prevenir recurrencias en el tratamiento a largo plazo del TB". Hablan sobre la disminución de síndrome metabólico al cambiar de antipsicótico por Aripiprazol y de las pautas de la WSFBP para el tratamiento de mantenimiento del TB.
2. Tohen, Vieta y otros: Simposio participativo con pacientes difíciles.
3. Calabrese, Colom y otros: revisión de evolución de fármacos y psicoterapia. Tratamientos emergentes. Nada muy concreto.
4. Berk y otros: promueven una redefinición del concepto de TB-I de forma multidimensional. En realidad, una promoción de la Asenapina.

Se dieron los premios a investigadores junior:

1. Diler (equipo de Pittsburgh): Actividad neural durante el procesamiento de emociones en depresión bipolar versus unipolar en adolescentes.
2. Kozicky (equipo de Vancouver): Défitis en la función ejecutiva y cambios morfológicos cerebrales en pacientes con Trastorno Bipolar I luego de la recuperación de un primer episodio maníaco.
3. Pedro Vieira de Magalhaes!! Capo!! (del equipo de Porto Alegre): Estudio de caso-control anidado, basado en la población de los marcadores periféricos de inflamación y BDNF en trastornos del humor en fase temprana. Una alegría por Pedro (y el equipo de Flavio).
4. Zeni (del equipo de la Universidad de Río Grande): BDNF en Trastorno Bipolar juvenil y Trastorno por Déficit Atencional con Hiperactividad: diferenciación usando niveles séricos de BDNF y el polimorfismo Val66Met.

Como verán, 2 de los 4 premios fueron para investigadores jóvenes brasileros (ambos del estado de Rio Grande do Sul).
Entre las "keynotes":

1. Debate acerca de qué es el TB pediátrico: se hace énfasis en la presencia de antecedentes familiares, los cambios rápidos de humor y el impacto en el funcionamiento.
2. Optimización de resultados funcionales en el TB (coordinado por Vieta): énfasis en estilos de vida (Berk), psicoeducación (Colom) y rehabilitación funcional (Vieta, en relación a modalidades de tratamiento propuestas por su equipo de Barcelona).
3. Aspectos metodológicos en los ensayos clínicos en el TB (Keck): charlas de los equipos de Tohen y Calabrese.
4. Actualizaciones desde el NIMH: básicamente Zárate hablando de NMDA  (lo tuvimos en la Reunión Anual Internacional de la Sociedad de Psiquiatría Biológica el año pasado).
5. Simposio prolongado con más vueltas de tuerca al tema Litio/Divalproato/Lamotrigina: pum para arriba al Litio, se apuntala Lamotrigina, dudas sobre el Divalproato (basado en el estudio BALANCE).
6. Biología molecular de la disfunción mitocondrial y su implicancia en hallazgos recientes sobre TB: Kato (equipo de Japón), Andreazza (trabajando con el equipo de Vancouver), Berk (Australia) y Cohen (USA). Interesantes perspectivas, pero todavía no hay un marco teórico maś amplio donde colocar las anomalías en el funcionamiento mitocondrial encontradas. Siga esforzándose.
7. Revisiones sobre comorbilidad en TB: los titulares eran interesantes, pero los abstracts muy breves.
8. Tratamiento del TB: mantenimiento, depresión, estados mixtos, etc.
9. Desarrollo y determinantes de psicopatología en estudios de cohorte prospectivos (equipos de Canadá, Alemania, Suiza, Holanda): sencillo y contundente. La mayoría de los TB comienzan en la adolecencia. Se está buscando el vínculo entre estresores tempranos, apego y cortisol. También se buscan predictores de curso longitudinal. Los holandeses mostraron un estudio prospectivo de cohorte bien interesante que muestra un claro aumento de síntomas del humor con patrón familiar y el inicio con síntomas depresivos antes que los primeros síntomas de exaltación.
10. El Grupo de Tareas de la ISBD sobre Mujer y TB presentó algunos trabajos (anomalías tiroideas, embarazo y lactancia, BDNF).
11. Obviamente estuvo el tema DSM-V
12. Akiskal hablando (nuevamente) sobre espectro bipolar
13. Nemeroff y otros hablando sobre genética molecular
14. Varios hablando sobre aspectos transculturales
15. Una serie de charlas sobre Litio
16. Frye hablando sobre genómica y fenotipos en la evaluación de la manía inducida por antidepresivos: nuevamente hay controversias sobre si existe o no el viraje por antidepresivos (!)
17. Biomarcadores: los buscan desesperadamente, todavía no aparecen.
18. Neuroimagen y neurocognición: varias charlas: nada parece muy contundente.

Se presentaron varios trabajos de investigación. Uno de los que más me llamó la atención es el que muestra el primer ensayo randomizado controlado de ECT en depresión bipolar resistente (Schoeyen de un equipo de Noruega).

Fueron delegados de Uruguay, en cuanto pueda pongo la información que me transmitan ellos.

Antidepresivos en adolescentes y jóvenes

A mi casilla de correo llegan siempre resúmenes de revistas y ofertas de cursos, etc. En la última semana van 4 o 5 correos que llegan relacionados con el tema del uso adecuado de antidepresivos. En los últimos eventos estuvo como punto de debate el uso de antidepresivos en adolescentes y adultos jóvenes.
Este debate lleva años y se caldeó cuando la FDA lanzó un "warning" obligando a cambiar el prospecto de los antidepresivos para incluir riesgo de aumento de suicidalidad en niños y luego en población de 18 a 24 años. Si miran la lista, prácticamente no se salva ningún antidepresivo, no se remite solo a los ISRS. Esto llevó a una disminución en la prescripción (Libby, 2009).
Por otro lado, hay artículos de peso que desestiman ésto:
* Khan, 2003:  con un n > 40.000, hace un metaanálisis y llega a la conclusión de que no hay diferencias. Pero: no discrimina el espectro de edad que marca la FDA y toma en cuenta suicidios consumados, no "ideación suicida".
* Rhimer, 2006: propone que la discrepancia entre los datos de la FDA y los metaanálisis tiene que ver con que lo que media es la mayor prevalencia de estados mixtos en la población joven.
* Martin, 2004: mostraba cómo la edad es un factor de riesgo para viraje.
* Michael Berk (muy activo en la ISBD) lleva rato planteando esta hipótesis.
* Gibbons, 2006: hace un estudio epidemiológico nacional y encuentra que los antidepresivos BAJAN el índice de suicidio.

Esto está lejos de ser una revisión medianamente prolija del tema, pero lo que sí queda claro es que el tema no está del todo claro.
La advertencia de la FDA está, lo cual genera precaución en el uso.
También parece haber razonable evidencia de que cuanto más joven el paciente con depresión mayor, más chances de que sea un bipolar.

Ghaemi proponía hace rato varias herramientas para detección de formas "ocultas" de trastorno bipolar (la Bipolar Spectrum Diagnostic Scale)  y también propuso una serie de criterios diagnósticos para Espectro Bipolar:

A. Al menos un episodio depresivo mayor
B. Sin historia de manía o hipomanía espontánea
C. 1 criterio C + 2 criterios D o 2 criterios C + 1 criterio D
1. Antecedentes de familiar de primer grado con trastorno bipolar
2. Manía o hipomanía inducida por antidepresivos.
D. Si no cumple con criterios C, debe cumplir con 6 de 9 D
1. Personalidad hipertímiuca de base
2. Más de 3 EDM
3. EDMs breves (menos de 3 meses en promedio)
4. EDM son súntomas atípicos según criterios del DSM
5. Depresión con síntomas psicóticos
6. Inicio de la depresión antes de los 25 años
7. Depresión postparto
8. Pérdida de la respuesta a antidepresivos (respuesta aguda pero no profiláctica)
9. Falta de respuesta a más de 3 pruebas con antidepresivos.

El i-ching indica: precaución a la hora indicar antidepresivos en alguien menor de 25 años con un EDM.

Lamotrigina y anticonceptivos

En uno de mis libros de referencia (Clinical Handbook of Psychotropic Drugs, de Virani & Bezchlibnyk-Butler), los ACOs aparecen interactuando disminuyendo los niveles plasmáticos de lamotrigina (en un 30-60%) y aparecen reportes de embarazos no esperados (supuestamente por disminución de eficacia del ACO).

Los estudios al respecto son con un n muy bajo, pero son los que están:

* Disminución de niveles plasmáticos de lamotrigina por ACO
* Farmacocinética y farmacodinámica de la administración conjunta
* Datos de un estudio doble ciego (la cesación del ACO aumenta concentración de lamotrigina notoriamente)
* Otro
* Aparentemente solo los compuestos con etinil-estradiol interactuarían, no los que son con progestágenos solo. 
* Aca pueden encontrar un detalle de las enzimas involucradas.
* Hay artículos que afirman que NO hay ninguna interacción clínicamente relevante.

Entonces, desde el punto de vista clínico, tenemos 3 escenarios (asumiendo que no hay otros fármacos involucrados):
1. Se comienza LTG en paciente tomando ACO: aparentemente, aunque hay un aumento de la eliminación de LTG, no sería necesario un ajuste de dosis. Asesorar para eventual reforzamiento de medidas de anticoncepción.
2. Inicio de ACO en paciente tratada con LTG a dosis de mantenimiento: puede ser necesarios aumentar la LTG hasta el doble dependiendo de la respuesta individual. Asesorar para reforzamiento de medidas de anticoncepción.
3. Discontinuación de ACO en paciente tratado con LTG + ACO: puede ser necesario disminuir LTG (hasta un 50% según respuesta).

Analgesia en paciente tratado con litio

Hoy me hicieron una pregunta interesante:

Paciente portador de Trastorno Bipolar, en tratamiento con Litio y Quetiapina, con dolor.
Por las interacciones farmacológicas, no es conveniente usar AINEs ya que casi todos ellos (ibuprofeno, ketorolac, diclofenac, indometacina, naproxeno, etc) aumentan los niveles de litio por disminución del clearance renal (aumentos de 133% con celecoxib, 448% con rofecoxib, etc).

Las opciones para analgesia en estos casos son el ácido acetilsalicílico (una excepción a la regla de los AINEs y Litio)  y el paracetamol.

En este caso en particular, ante la intolerancia al AAS, quedaba solo una opción (sin tomar en cuenta analgésicos no AINEs más potentes).

Texto de psiquiatría para descargar

La Universidad de Tasmania pone a disposición un texto de psiquiatría para descargar. No lo miré, no puedo comentar sobre la calidad del texto, pero está notable que lo pongan a disposición. Enlace de la descarga: http://eprints.utas.edu.au/287/

Trastorno Bipolar en el IX Congreso Nacional de la SPU

Después de varios años (creo que 7) se realizó por fin un nuevo congreso nacional de la Sociedad de Psiquiatría del Uruguay.

En ese congreso tuve el honor y el gusto de participar en la implementación de un curso de actualización en Trastorno Bipolar, junto con María Boussard, Alvaro D'Ottone, Mariana Fernández, María Alcira Frontini y Adriana Labarthe. Un placer trabajar con estos colegas. Intentamos hacer las cosas más dinámicas con un sistema de votación que nos permitió interactuar con todos (colaboración de Glaxo). Pusimos a disposición el material del curso en este sitio.

Lamentablemente Flavio Kapczinski no pudo estar para la charla prevista sobre estadificación en el TB, pero lo agregó a la charla que realizó en la tarde.

También estuvo en una charla aparte, el Dr. Ricardo Moreno, presidente de la Asociación Brasilera de Trastorno Bipolar, así que el TB estuvo bien presente en todo el congreso.

Es probable que el curso se reedite para psiquiatras del interior.

Gracias a todos los que estuvieron / apoyaron.

Hipomanías sin episodios depresivos

Me preguntaron cómo se clasificaría (DSM y Akiskal) un paciente con hipomanías recurrentes sin episodios depresivos.
Hasta donde llega mi entendimiento, sería así:
Clasificación
DSM IV:
Quedaría como "Trastorno bipolar no especificado", F31.9 (CIE-10), Código 296.80
Para el trastorno bipolar II se requiere de uno o más episodios depresivos mayores.

Akiskal:
No los contempla. Además del TB I y II, Akiskal propone:
TB II y 1/2: pacientes bipolares II con hipomanías "cortas" (con un criterio de duración de 2 días en lugar de los 4 días del DSM).
TB III: la hipomanía aparece durante el uso de fármacos o procedimientos con intención "antidepresiva". Acá hago énfasis en que no se trata de la aparición de manías y tampoco de cualquier fármaco (no incluiría, por ejemplo, corticoides).
TB III y 1/2: ciclos del humor ligados al abuso de alcohol y sustancias.
TB IV: estados depresivos sobre temperamento hipertímico. AF de TB.
TB V: depresión unipolar de alta recurrencia con AF de TB.
TB VI: demencia temprana con inestabilidad del humor. AF de TB a veces.

Clínica
Casos "tipo"
TB I: manía/s con primeros episodios "eufóricos" y posteriores más "mixtos".
TB II: depresión anérgica con hipomanía al final de la depresión (a veces, secuencia inversa). Variante bipolar "soleada" de Akiskal.
TB II y 1/2: gran recurrencia de depresiones e hipomanías irritables, con labilidad anímica interepisódica. Cuadros mixtos intestables. Diferenial con TP grupo B.
TB III: suele verse una distimia de fondo, depresiones "dobles" y AF de TB-
TB III y 1/2: terreno ambiguo (dentro de categoría sustancias o dentro de categoría humor?). Fundamental ver qué pasa en los períodos de abstinencia.
TB IV: episodio depresivo anérgico de comienzo tardío (> 50 años), sin respuesta a antidepresivos, con estado mixto posterior (inquietud motora, taquipsiquia, hipersexualidad). Desde otro marco son vistos como narcisistas con depresiones por heridas narcisistas, con uso de defensas maníacas. La diferencia es la respuesta al litio.
TB V: "fenotípicamente unipolares" pero "genotípicamente bipolares", recurrencia > 5 episodios.
TB VI: menos validado que el resto. Demencia temprana, síntomas de desinhibición, agravados con antidepresivos. Antecedente remoto de hipomanía o AF de TB. Podrían tener mejor respuesta  a Divalproato.

En resumen
En lo cotidiano, un paciente con hipomanías recurrentes es, a mi criterio y a efectos prácticos, un paciente con TB II. Igual afinaría todo lo posible el diagnóstico que me parece inestable y que no sería "definitivo" hasta no haber entrevistado a uno o dos familiares que hayan convivido con el paciente por un tiempo prolongado.

Los enlaces (casi todos) apuntan a resúmenes desde donde se puede bajar el artículo completo.
Cabe aclarar que el espectro propuesto por Akiskal no está aceptado por todo el mundo.