Psicoeducación en Trastorno Bipolar

Pongo el link acá sinó después no lo encuentro:
El laboratorio Glaxo armó un sitio en Argentina para psicoeducación en Trastorno Bipolar.

Si bien hay más énfasis en el diseño que en el contenido, al menos es una ayuda para nuestra tarea.
Años atrás Abbot había sacado unas guías impresas que todavía circulan (librillo blanco y negro, con buen contenido y pobre diseño, en contraste con el material promocional, que tiene un diseño excelente).

Como siempre, Wikipedia (ver artículo sobre TB), marca un estándar. Todo material específico del área debe ser, al menos, tan bueno como un artículo de la Wiki.

A ponerse las pilas Labs: lo ideal sería material impreso (no está tan difundido el uso de la red para este tipo de cosas entre pacientes), con buen contenido y buen diseño.

Lamotrigina, Quetiapina, Trastorno bipolar y efectos cognitivos

Una colega me comentaba de un caso de un paciente (joven) con quejas cognitivas en este escenario: Trastorno Bipolar, ciclado rápido, Lamotrigina 200 mg/día y Quetiapina 200 mg/día.
Pensaba en lo complejo del asunto por la cantidad de variables que pueden incidir en el tema e intenté ordenar ideas al respecto:

1. Descartar lo grande: por edad no es una demencia. Aparentemente está en eutimia.
2. Tipo de queja cognitiva: no es lo mismo un trastorno en la atención, que en la memoria de trabajo, que en el cálculo, etc.
3. "Eje II": estilo cognitivo / vincular que motiva la presentación de una "queja" como parte de aspectos psicodinámicos vinculados al tratamiento
4. "Eje I": secundario a ansiedad, secundario a una alteración del humor "subsindrómica".
5. Evolución "natural" del trastorno bipolar.
6. Farmacológico: Quetiapina / Lamotrigina (no hay otros fármacos en juego).

Asumiendo que los puntos 1 a 4 están cubiertos, busqué un poco maś de información sobre el 5 y 6.
En la clínica, quizás se puedan diferenciar por los tiempos (si está vinculado a un fármaco, coincidiría con su uso o aumento de dosis).

Va un resumen de artículos:
Comparación del funcionamiento cognitivo en TB en manía, depresión y eutimia.
Comparación del funcionamiento en TB vs controles sanos (con bases genéticas).
Diferencias entre quejas subjetivas y resultados de tests de función cognitiva en TB eutímicos.
Trastornos cognitivos "soft" en bipolares eutímicos. Notable, y serio artículo del BJP(2006). Explora atención, memoria y función ejecutiva en 37 TB eutímicos. Está disponible a texto completo. Otro artículo similar a texto completo. Artículo similar pero poniendo énfasis en "habilidades empáticas". Artículo similar con énfasis en población joven + memoria + función ejecutiva.

Encontrar información sobre el impacto del tratamiento con quetiapina en pacientes con Trastorno Bipolar en eutimia fue mucho más difícil. La mayoría de los artículos son sobre efecto en esquizofrenia (mejora), en manía (mejora) o en relación a otros antipsicóticos (en general mejor). Si alguien sabe de un buen artículo del tema, es bienvenido.

Lamotrigina: varios artículos, algunos en epilepsia, otros comparándolo con otros FAE (por ejemplo con Topiramato: es como comparar Ferrari con Topolino [otro ejemplo][otro de LTG / TOP / Gabapentina]).
Efectos cognitivos de lamotrigina en epilepsia. Algunos artículos (ejemplo) muestran un perfil muy favorable (incluso tomando en cuenta factores asociados a la epilepsia [ejemplo][ejemplo]).
Uno de los estudios más interesantes compara Lamotrigina, Valproato y placebo en sus efectos cognitivos en voluntarios sanos. Da un perfil positivo. Lo mismo al comparar con Carbamazepina.
Con respecto a Lamotrigina y función cognitiva en Trastorno Bipolar: en un metaanálisis aparece mejoría de la función cognitiva independiente de la polaridad del episodio índice. También aparece un perfil favorable en comparación con otros tratamientos en un artículo del J Clin Psychopharmacology de2006.

En "Bipolar Disorders" de noviembre de 2009, aparece una revisión muy completa, pero no asociado a algún fármaco en particular. Tengo las revistas por cualquier cosa. Obviamente por ser una publicación especializada hay decenas de artículos sobre aspectos cognitivos en TB, no todos relevantes para este caso en particular.

En resumen: descartados los ítems 1 a 4. Queda como principal "sospechoso" la propia patología y un signo de pregunta en la quetiapina (si alguien encuentra algo concreto [ QTP + TB + eutimia + efectos cognitivos].
Supongo que el hecho de ser ciclado rápido en joven, hace pensar en una mayor gravedad evolutiva y mayor toque cognitivo.

Cabergolina y antipsicóticos

Nuevamente: sala de mujeres luego de mucho tiempo = situaciones nuevas.
Paciente cursando episodio psicótico en medio de puerperio, le indican Cabergolina para manejo de la supresión de lactancia (indicación realizada por ginecólogo).
La Cabergolina es un inhibidor de la secreción de la prolactina (derivado del ergot) con acción agonista dopaminérgica. En el Farmanuario 2009 [pag 495] (referencia rápida de fármacos en Uruguay), figura como contraindicado en la psicosis puerperal, antecedentes de preeclampsia, hipertensión postparto, valvulopatías, etc.
Si bien el Farmanuario es claro al respecto, no vi la etiqueta y/o monografía del producto.
Sin embargo una búsqueda rápida en Google Académico muestra algunas cosas interesantes:
* Cabergoline in the management of prolactine-induced symptoms in patients treated with atypical neuroleptics(artículo pago)
* Treatment of antipsychotic-induced hyperprolactinemia: reporte de 1 (uno) caso (!).
* Hyperprolactinaemia in Antipsychotic-Treated Patients: Guidelines for Avoidance and Management (disponible abstract)
* Risperidone-induced symptomatic hyperprolactinemia in youth with schizophrenia: efficacy and tolerability of cabergoline treatment: n= 10. Poco. Propone que es seguro a bajas dosis.
* A systematic review on clinical management of antipsychotic-induced sexual dysfunction in schizophrenia: revisión y búsqueda en medline.
* Use of the dopamine agonists bromocriptine and cabergoline in the management of risperidone-induced hyperprolactinemia in patients with psychotic disorders. n=5. Poco. Sugiere que es seguro.
* Switch to quetiapine in antipsychotic agent-related hyperprolactinemia. Propone un algoritmo alternativo al uso de Cabergolina y describe 5 casos.
Un par de moralejas: los estudios son escasos y con pocos pacientes. Un razonamiento primario indica que no es lógico dar un fármaco y agregar otro con una acción exactamente opuesta.
En principio, en el caso de puerperio lo lógico sería no dar fármacos que aumenten la prolactina y manejar la lactancia suspendida con métodos no farmacológicos (compresas frías?). En el prospecto de Pfizer Argentina, la psicosis no figura como contraindicación sino en el apartado "Precauciones". Desconozco el prospecto del producto comercializado en Uruguay. Si alguien conoce algo, se aprecian comentarios.

Manía en embarazo

... Y no a la inversa. No es lo mismo paciente bipolar conocida que queda embarazada (posibilidad de planificación de aspectos farmacológicos del embarazo) que paciente embarazada que hace una crisis de manía.
Dado que ahora ando por sala de mujeres (después de mucho tiempo), acá van unos links a artículos a texto completo donde se aborda el problema.
Decisiones tomadas por mujeres embarazadas en consulta psiquiátrica
Medicación psicotrópica en el embarazo
Pautas británicas para el tratamiento de TB (2009)
Manejo del TB en embarazo y postparto
Litio y barrera placentaria
Riesgo de recurrencia
Trastorno Bipolar y embarazo
Estabilizadores del humor durante el embarazo
Antipsicóticos durante el embarazo
Espero sea de utilidad

Electroconvulsoterapia (ECT) de mantenimiento

La ECT es una opción terapéutica que en muchos países está socialmente estigmatizada. Generalmente eso está asociado al desconocimiento de una técnica que es segura, eficaz y rápida para el tratamiento de patología psiquiátrica grave. El uso, en muchos países (ver ejemplo) está en declive sin que se conozca la causa (¿quizás falta de promoción de su uso por no ser de beneficio para la industria? Aunque hay un poco conocido "Journal of ECT", no hay folletos a color sobre ECT) .
Una de las modalidades, generalmente menos explorada es la ECT de mantenimiento. Se reserva para casos refractarios a otras modalidades de tratamiento. Como trabajo en un hospital de pacientes crónicos, ocasionalmente me toca uno de esos pacientes, así que me pareció interesante dar una "googleada" en busca de nueva información. Primera cosa: es difícil encontrar información "nueva". Anduve por Google Académico y por ahí dí con una revisión del Canadian Journal of Psychiatry del 97 (texto completo) que nunca había leído y me pareció un excelente resumen del tema. Hay un estudio del 2001 de 21 pacientes (poco) pero que abarca trastorno esquizoafectivo que parece interesante. Interesante también el estudio británico en el que siguen a un paciente (74 años) x 400 sesiones monitoreando función cognitiva (hay un estudio español similar con seguimiento a 1 año). Hay una revisión del 2004 de ECT de mantenimiento en Parkinson; una en el 2000 sobre población añosa...
Al rato me cansé de andar leyendo abstracts de artículos viejos y por los que encima me piden que pague (!!!!!).
De todo lo anterior, me quedo con la revisión canadiense del principio, que está a texto completo.
Si alguien encuentra un link interesante, anotarlo en comentarios.

FDA: cambio en etiquetado de Bupropion y Vareniclina

En los estudios post-marketing de ambas drogas para cesación de tabaquismo aparece lo que se describen como "serios eventos de salud mental". Reportan "síntomas neuropsiquiátricos" (no me gusta la palabra, díganme dónde le ven lo neuro) tales como cambios en el comportamiento, hostilidad, agresión, agitación humor deprimido, aumento en ideación suicida e intentos de autoeliminación.
Como toda "warning", implica sopesar riesgo/beneficio (en este caso el tabaco).
Las cifras no parecen especialmente alarmantes :
Vareniclina: 98 suicidios y 188 intentos de autoeliminación en postmarketing.
Bupropion: 14 suicidios y 17 intentos.
Uno diría: ¿no será que la abstinencia de tabaco fue un factor relevante? ¿Son cifras alarmantes dado el volumen de pacientes tratados?
Como debe ser, a la FDA poco le importa ya que se muestra lo que estadísticamente importa: un vínculo probable entre un evento y otro (los síntomas empiezan con el fármaco y se detienen con él). Factores adicionales: los síntomas aparecen aún en pacientes sin sintomatología psiquiátrica previa (excepto... ¿fumar?).
La FDA impuso una "boxed warning" en el prospecto de ambos fármacos.
Ver informe de la FDA.
Ver reporte en MedScape.

Diabetes y antidepresivos

En el número de Abril del American Journal os Psychiatry, aparece un interesante estudio de cohorte (160.000 pacientes) que muestra un riesgo aumentado de Diabetes en personas con uso prolongado de antidepresivos (tasa de incidencia de 1.84 en relación a personas sin antidepresivos). Esto corre tanto para ISRS como para tricíclicos y para dosis desde el nivel de "moderadas". Uso "prolongado" se define como > 24 meses.
Una variable más para atender!!!!