Cabergolina y antipsicóticos

Nuevamente: sala de mujeres luego de mucho tiempo = situaciones nuevas.
Paciente cursando episodio psicótico en medio de puerperio, le indican Cabergolina para manejo de la supresión de lactancia (indicación realizada por ginecólogo).
La Cabergolina es un inhibidor de la secreción de la prolactina (derivado del ergot) con acción agonista dopaminérgica. En el Farmanuario 2009 [pag 495] (referencia rápida de fármacos en Uruguay), figura como contraindicado en la psicosis puerperal, antecedentes de preeclampsia, hipertensión postparto, valvulopatías, etc.
Si bien el Farmanuario es claro al respecto, no vi la etiqueta y/o monografía del producto.
Sin embargo una búsqueda rápida en Google Académico muestra algunas cosas interesantes:
* Cabergoline in the management of prolactine-induced symptoms in patients treated with atypical neuroleptics(artículo pago)
* Treatment of antipsychotic-induced hyperprolactinemia: reporte de 1 (uno) caso (!).
* Hyperprolactinaemia in Antipsychotic-Treated Patients: Guidelines for Avoidance and Management (disponible abstract)
* Risperidone-induced symptomatic hyperprolactinemia in youth with schizophrenia: efficacy and tolerability of cabergoline treatment: n= 10. Poco. Propone que es seguro a bajas dosis.
* A systematic review on clinical management of antipsychotic-induced sexual dysfunction in schizophrenia: revisión y búsqueda en medline.
* Use of the dopamine agonists bromocriptine and cabergoline in the management of risperidone-induced hyperprolactinemia in patients with psychotic disorders. n=5. Poco. Sugiere que es seguro.
* Switch to quetiapine in antipsychotic agent-related hyperprolactinemia. Propone un algoritmo alternativo al uso de Cabergolina y describe 5 casos.
Un par de moralejas: los estudios son escasos y con pocos pacientes. Un razonamiento primario indica que no es lógico dar un fármaco y agregar otro con una acción exactamente opuesta.
En principio, en el caso de puerperio lo lógico sería no dar fármacos que aumenten la prolactina y manejar la lactancia suspendida con métodos no farmacológicos (compresas frías?). En el prospecto de Pfizer Argentina, la psicosis no figura como contraindicación sino en el apartado "Precauciones". Desconozco el prospecto del producto comercializado en Uruguay. Si alguien conoce algo, se aprecian comentarios.

Manía en embarazo

... Y no a la inversa. No es lo mismo paciente bipolar conocida que queda embarazada (posibilidad de planificación de aspectos farmacológicos del embarazo) que paciente embarazada que hace una crisis de manía.
Dado que ahora ando por sala de mujeres (después de mucho tiempo), acá van unos links a artículos a texto completo donde se aborda el problema.
Decisiones tomadas por mujeres embarazadas en consulta psiquiátrica
Medicación psicotrópica en el embarazo
Pautas británicas para el tratamiento de TB (2009)
Manejo del TB en embarazo y postparto
Litio y barrera placentaria
Riesgo de recurrencia
Trastorno Bipolar y embarazo
Estabilizadores del humor durante el embarazo
Antipsicóticos durante el embarazo
Espero sea de utilidad

Electroconvulsoterapia (ECT) de mantenimiento

La ECT es una opción terapéutica que en muchos países está socialmente estigmatizada. Generalmente eso está asociado al desconocimiento de una técnica que es segura, eficaz y rápida para el tratamiento de patología psiquiátrica grave. El uso, en muchos países (ver ejemplo) está en declive sin que se conozca la causa (¿quizás falta de promoción de su uso por no ser de beneficio para la industria? Aunque hay un poco conocido "Journal of ECT", no hay folletos a color sobre ECT) .
Una de las modalidades, generalmente menos explorada es la ECT de mantenimiento. Se reserva para casos refractarios a otras modalidades de tratamiento. Como trabajo en un hospital de pacientes crónicos, ocasionalmente me toca uno de esos pacientes, así que me pareció interesante dar una "googleada" en busca de nueva información. Primera cosa: es difícil encontrar información "nueva". Anduve por Google Académico y por ahí dí con una revisión del Canadian Journal of Psychiatry del 97 (texto completo) que nunca había leído y me pareció un excelente resumen del tema. Hay un estudio del 2001 de 21 pacientes (poco) pero que abarca trastorno esquizoafectivo que parece interesante. Interesante también el estudio británico en el que siguen a un paciente (74 años) x 400 sesiones monitoreando función cognitiva (hay un estudio español similar con seguimiento a 1 año). Hay una revisión del 2004 de ECT de mantenimiento en Parkinson; una en el 2000 sobre población añosa...
Al rato me cansé de andar leyendo abstracts de artículos viejos y por los que encima me piden que pague (!!!!!).
De todo lo anterior, me quedo con la revisión canadiense del principio, que está a texto completo.
Si alguien encuentra un link interesante, anotarlo en comentarios.

FDA: cambio en etiquetado de Bupropion y Vareniclina

En los estudios post-marketing de ambas drogas para cesación de tabaquismo aparece lo que se describen como "serios eventos de salud mental". Reportan "síntomas neuropsiquiátricos" (no me gusta la palabra, díganme dónde le ven lo neuro) tales como cambios en el comportamiento, hostilidad, agresión, agitación humor deprimido, aumento en ideación suicida e intentos de autoeliminación.
Como toda "warning", implica sopesar riesgo/beneficio (en este caso el tabaco).
Las cifras no parecen especialmente alarmantes :
Vareniclina: 98 suicidios y 188 intentos de autoeliminación en postmarketing.
Bupropion: 14 suicidios y 17 intentos.
Uno diría: ¿no será que la abstinencia de tabaco fue un factor relevante? ¿Son cifras alarmantes dado el volumen de pacientes tratados?
Como debe ser, a la FDA poco le importa ya que se muestra lo que estadísticamente importa: un vínculo probable entre un evento y otro (los síntomas empiezan con el fármaco y se detienen con él). Factores adicionales: los síntomas aparecen aún en pacientes sin sintomatología psiquiátrica previa (excepto... ¿fumar?).
La FDA impuso una "boxed warning" en el prospecto de ambos fármacos.
Ver informe de la FDA.
Ver reporte en MedScape.

Diabetes y antidepresivos

En el número de Abril del American Journal os Psychiatry, aparece un interesante estudio de cohorte (160.000 pacientes) que muestra un riesgo aumentado de Diabetes en personas con uso prolongado de antidepresivos (tasa de incidencia de 1.84 en relación a personas sin antidepresivos). Esto corre tanto para ISRS como para tricíclicos y para dosis desde el nivel de "moderadas". Uso "prolongado" se define como > 24 meses.
Una variable más para atender!!!!

Ghaemi en APA 2009

No se pierdan el blog de Ghaemi en APA 2009 con interesantes consideraciones sobre la industria, el conflicto de intereses y la unión entre colegas. Un grande.

Deterioro cognitivo leve y demencias

En el Acta Psychiatrica Scandinavica se publicó un metaanálisis de estudios de cohorte que muestra que la mayoría de los pacientes con deterioro cognitivo leve NO progresan a demencia en período de 10 años. Interesante la evidencia que contradice la información (más anecdótica) con la que se contaba antes. En el mismo número hay un editorial de Ghaemi sobre los pros y contras de la medicina basada en la evidencia. Hay varias críticas al informe en Medscape. Uno de los principales es que las cifras son para la población general, pero que en contexto clínico y una vez descartada la depresión como fuente de deterioro cognitivo leve, las tasas de progresión a demencia son mucho mayores. Una muestra más de cómo las estadísticas tienen que ir acompañadas de pensamiento crítico.

Psicogénesis & Fisiogénesis

Es interesante como la mayor proporción de horas de formación dedicadas a un marco psicoanalítico, va (lógicamente) sesgando los planteos diagnósticos hacia interpretaciones y elementos simbólicos. Ya vimos más de un par de pacientes en donde los planteos diagnósticos que realizan los residentes/postgrados divergen de los que planteo. Trato de insistir en conceptos sobre daño neuronal por traumatismo y su vínculo con sintomatología psiquiátrica. Me pareció interesante este estudio publicado en Pediatrics y comentado en MedScape. Interesante por la metodología y por ser prospectivo. Compara lesiones cerebrales leves vs lesiones ortopédicas en su capacidad para producir sintomatología persistente. Encontré un estudio previo, con un n mucho mayor que dice lo opuesto, pero que es más débil desde el punto de vista metodológico.

12 antidepresivos en la mira

Los metaanálisis siguen mostrando su poder a la hora de evaluar resultados de forma masiva. Luego del STAR*D en 2006, se generó una movida para que se tomaran en cuenta los resultados negativos o neutros para evitar el sesgo que se produce al publicar solo los resultados favorables a un fármaco (los resultados negativos quedan "en el cajón").
Debido a éste sesgo, hay un sobredimensonamiento de la eficacia de los antidepresivos.
Lancet publica en enero un informe sobre un metaanálisis que incluye 117 ensayos randomizados controlados, con un n=25.928, publicados entre el 91 y 2007.
La eficacia más marcada fue de Mirtazapina, Escitalopram, Venlafaxina y Sertralina, en comparación con Duloxetina, Fluoxetina, Fluvoxamina, Paroxetina y Reboxetina (la menos efectiva de las drogas).
Si bien este resumen es muy escueto, vale la pena mirar el informe original.
La noticia fue reportada en medscape.

Atípicos: meta-meta-análisis

Interesante el recontra-meta-análisis publicado en Lancet el mes pasado (y comentado en MedScape).
Se hizo un metaanálisis incluyendo 15o ensayos controlados (se excluyen explícitamente estudios abiertos por el alto sesgo) que involucran antipsicóticos atípicos (n > 21.000).
De los 9 "atípicos" estudiados: amisulpride, aripiprazole, clozapina, olanzapina, quetiapina, risperidona, sertindole, ziprasidona y zotepina, solo 4 (amisulpiride, clozapina, olanzapina y risperidona) fueron superiores a los antipsicóticos de primera generación. Lo que asombra es la afirmación de que los otros 5 NO fueron superiores a los de primera generación para los síntomas negativos (!!!).
En cuanto a "calidad de vida" (constructo un poco difícil de precisar), solo sertindole, amisulpiride y clozapina puntearon mejor.
Solo clozapina, olanzapina y risperidona salieron mejor parados que los antipsicóticos "de baja potencia" en cuanto a efectos extrapidamidales (para puntear mejor que el Halo en efectos extrapiramidales no hace falta mucho).
La afirmación de que los antipsicóticos de segunda generación no tienen ninguna característica que los separe de los de primera generación, como mínimo causa sorpresa.
Los autores advierten que el mercado "misguides" (término de difícil traducción pero que es una forma liviana de decir "curra") en detrimento de la evidencia.
¿Para cuando la ley que obligue a publicar resultados negativos?
Se salva la Clozapina. Nadie insiste mucho con el Amisulpiride (excepto algún psiquiatra viejo). Y como siempre: el Halo es el Halo y sigue siendo el estándar contra el que se va a medir cualquier fármaco con pretensión antipsicótica.
Vamos a ver que nos trae la moda otoño-invierno... Porque no se habrán creído ustedes que es importante esto de "medicina basada en la evidencia", ¿no?

Más problemas con los antipsicóticos atípicos

Hoy aparecen dos notas en el New York Times (en su edición digitial) que afectan a los antipsicóticos atípicos.
1
En una de ellas se comenta sobre el riesgo cardiovascular (el doble  de riesgo de muerte súbita). La nota explica más adelante que no hay diferencias significativas con respecto a los antipsicóticos más viejos y de alguna manera insinúa que elevar al doble un riesgo de 0.1% no es lo mismo que hacerlo con algo con un riesgo de 5%. De todos modos el impacto mediático es grande y tiene que generar un cambio importante en nuestra práctica: evaluación cardiovascular completa antes del uso de atípicos y luego contoles seriados (inluyendo índice de masa corporal).
Aquí está el artículo completo. Nota: el n es grande y el efecto es dosis dependiente.
2
El segundo artículo también (oh sorpresa) está vinculado a un antipsicótico atípico. Lilly (laboratorio que comercializa Fluoxetina y Olanzapina originales) está por llegar a un acuerdo de 1400 millones de dólares por cargos civiles y penales en relación a sus técnicas de marketing de Zyprexa (Olanzapina). Se le acusa de presionar para que se prescriba olanzapina para indicaciones no aprobadas (¿por la FDA?), incluyendo niños y adultos mayores ("población para la que su uso es especialmente riesgoso" según el NYT). En el 2007, Lily facturó 4800 millones de dólares sólo por su Olanzapina (en USA la marca eclipsa totalmente al nombre químico) y 18600 millones fue la ganancia por todo concepto.

En el artículo se marca que si bien un médico puede prescribir lo que crea conveniente, el laboratorio no puede promocionar usos no aprobados por la FDA (¡atento labs en Uruguay!)

De todos modos la ganancia no bajó porque ante la menor venta aumentaron el precio (como los gatos: siempre caen parados).

Previo a eso, se produjo un "incidente legal" en el que David Egilman llevó a la prensa documentos que alertaban sobre el síndrome metabólico, motivo por el cual fue demandado por Lily (con cargos criminales inluídos) llegando a una acuerdo por el cual el Dr. Egilman pagaba a Lily 100.000 dólares (!!!!).

Ya en octubre de 2007, Lily acordó pagar 62 millones en el distrito de Columbia para llegar a acuerdo con asociaciones de protección al consumidor en relación a los efectos secundarios de Zyprexa (otros 15 millones en Alaska y algunos más no especificados).

Quedo preguntándome quién va a recibir esos 1400 millones de dólares, porqué todo se resuelve en un "acuerdo" y qué otras cosas hay detrás.

Quienes prescribimos medicamentos sabemos que no siempre contamos con la información planteada de manera imparcial, motivo más que suficiente para extremar precauciones e intentar leer de múiltiples fuentes.
Me pregunto si los laboratorios nacionales (los locales, los que distribuyen copias en cada país) se harían responsables de un inadecuado manejo en el marketing de un medicamento. También me pregunto quién les haría frente en lo legal. No se qué leyes existen en mi país al respecto.

Mientras tanto: sigue siendo fundamental que se apruebe la obligatoriedad de publicación de resultados de investigación aún cuando los resultados no favorezcan al producto patrocinante.

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