Dos por tres aparecen casos de adultos con un patrón de abuso de sustancias (y en general con rasgos de personalidad del grupo B) en los que, además, aparece sospecha de déficit atencional del adulto. Me da la impresión de que el screening de "la sospecha" es probable que sea un mal screening y quizás se nos estén pasando muchos TDAH del adulto. Al menos el porcentaje diagnosticado está lejos del que debería haber estadísticamente (artículo de ejemplo, texto completo). En el caso de adolescentes con consumo, hay reportes de comorbilidad del 50% (abstract).
Me pareció interesante este artículo (abstract) que propone el uso de escalas para el screening. En particular la escala Wender Utah parece ser de utilidad. Fue diseñada, justamente, para ayudar (artículo original de la escala, en texto completo) en el diagnóstico del TDAH en el adulto, que se basa mucho en datos retrospectivos.
Dado que aparentemente ya está superado el temor de que el tratamiento con estimulantes en la infancia favorezca el abuso (por el contrario: parece reducirlo), quizás se debería aplicar más este tipo de escalas en casos de abuso de sustancias.
En particular me parece interesante la posibilidad del uso de Bupropion en casos de comorbilidad con abuso de cocaína (artículo pago).
Link a la escala validada al español (PDF).
Y un lindo artículo sobre la validez.
martes, 27 de noviembre de 2012
lunes, 19 de noviembre de 2012
Gabapentina y suicidalidad
El otro día, ante paciente con ideas de muerte, estando en tratamiento (entre otras cosas) con Gabapentina, recordaba un post del 2008 sobre anticomiciales (FAE) y suicidalidad. Pensé en rever el tema.
En Archives of General Psychiatry del 2008, aparece un trabajo (texto completo) sobre suicidalidad y anticomiciales en Trastorno Bipolar. Un n de casi 48000 pacientes, no encuentran diferencia en IAEs entre pacientes tratados con FAE y pacientes sin FAE o Litio. Encuentran una disminución de la tasa de IAEs post tratamiento (FAE como factor de protección para IAEs en bipolares). Esto generó tranquilidad al usarlo en TB. Pero eso no dejaba claro el tema Gabapentina.
En 2010 aparece en JAMA un trabajo (texto completo) sobre FAE que llega a la conclusión de que podría haber una asociación entre el uso de gabapentina, lamotrigina, oxcarbamazepina y tiagabina y un aumento del riesgo de actos suicidas o muertes violentas, cuando se lo comparaba con topiramato. Es un estudio de cohorte, en donde analizan registros de 5 años, con casi 300.000 tratamientos comenzados, con una media de seguimiento de 60 días. Se usa como referencia el topiramato para evaluar riesgo. No discrimina entre el uso psiquiátrico y el neurológico de los FAE. Es un trabajo DLPM, metodológicamente complejo y lindo de leer.
Con respecto a la Gabapentina, un artículo del 2010 (Pharmacoepidemiology and Drug Safety, artículo pago) afirma que no hay aumento en el riesgo de IAE en población no psiquiátrica y que está asociada a una reducción de IAEs en población psiquiátrica. Es un estudio de cohorte donde analizan datos de 1 año de prescripción (130.000 pacientes).
En suma: la información con respecto a la influencia de la gabapentina sobre la suicidalidad es contradictoria. Un estudio encuentra relación (en población mixta) y otro no (en población psiquiátrica).
Supongo que quedamos en términos de riesgo:beneficio (como casi siempre).
En Archives of General Psychiatry del 2008, aparece un trabajo (texto completo) sobre suicidalidad y anticomiciales en Trastorno Bipolar. Un n de casi 48000 pacientes, no encuentran diferencia en IAEs entre pacientes tratados con FAE y pacientes sin FAE o Litio. Encuentran una disminución de la tasa de IAEs post tratamiento (FAE como factor de protección para IAEs en bipolares). Esto generó tranquilidad al usarlo en TB. Pero eso no dejaba claro el tema Gabapentina.
Con respecto a la Gabapentina, un artículo del 2010 (Pharmacoepidemiology and Drug Safety, artículo pago) afirma que no hay aumento en el riesgo de IAE en población no psiquiátrica y que está asociada a una reducción de IAEs en población psiquiátrica. Es un estudio de cohorte donde analizan datos de 1 año de prescripción (130.000 pacientes).
En suma: la información con respecto a la influencia de la gabapentina sobre la suicidalidad es contradictoria. Un estudio encuentra relación (en población mixta) y otro no (en población psiquiátrica).
Supongo que quedamos en términos de riesgo:beneficio (como casi siempre).
martes, 6 de noviembre de 2012
Fluoxetina y anticonceptivos
Me preguntaron: "¿si tomo fluoxetina, afecta la eficacia del anticonceptivo?".
La teoría
La respuesta (razonada) es que fluoxetina se comporta como un inhibidor de citocromos P450 (CYP), con lo cual puede aumentar los niveles de drogas metabolizadas por este sistema. Con respecto a los ACOs, Drospirenona no usaría la vía CYP (PDF texto completo), pero el Etinilestradiol si. Con lo cual uno podría pensar (linealmente) que la eficacia de los ACOs no bajaría, sino que por el contrario, al no degradarse, aumentarían los efectos secundarios.
Como siempre: que una interacción farmacológica exista a nivel teórico, no quiere decir que sea real. Y que sea real no quiere decir que sea clínicamente significativa.
La evidencia
La posta la tiene un artículo del 2002: Eficacia y seguridad de la fluoxetina en pacientes que reciben ACOs.
Diseño: análisis restrospectivo de 17 estudios doble ciego.
Grupos: Fluoxetina + ACO vs Fluoxetina solo.
n=1700 aprox.
Variables: Hamilton HAMD-17, número de embarazos no planeados, número de efectos adversos.
Resultado:
Hasta donde se, no hay un trabajo similar posterior. Acá está el link de Google Académico para los artículos que citan al del 2002 (una buena forma de seguimiento).
La teoría
La respuesta (razonada) es que fluoxetina se comporta como un inhibidor de citocromos P450 (CYP), con lo cual puede aumentar los niveles de drogas metabolizadas por este sistema. Con respecto a los ACOs, Drospirenona no usaría la vía CYP (PDF texto completo), pero el Etinilestradiol si. Con lo cual uno podría pensar (linealmente) que la eficacia de los ACOs no bajaría, sino que por el contrario, al no degradarse, aumentarían los efectos secundarios.
Como siempre: que una interacción farmacológica exista a nivel teórico, no quiere decir que sea real. Y que sea real no quiere decir que sea clínicamente significativa.
La evidencia
La posta la tiene un artículo del 2002: Eficacia y seguridad de la fluoxetina en pacientes que reciben ACOs.
Diseño: análisis restrospectivo de 17 estudios doble ciego.
Grupos: Fluoxetina + ACO vs Fluoxetina solo.
n=1700 aprox.
Variables: Hamilton HAMD-17, número de embarazos no planeados, número de efectos adversos.
Resultado:
- HAMD: sin diferencias significativas
- Embarazos no planeados: sin diferencias significativas (p = .111)
- Efectos secundarios: > incidencia de astenia, cefaleas y dolor en el grupo con ACOs
Hasta donde se, no hay un trabajo similar posterior. Acá está el link de Google Académico para los artículos que citan al del 2002 (una buena forma de seguimiento).
martes, 31 de julio de 2012
Topiramato, alcoholismo y... Johnson
El topiramato era una molécula candidata para el tratamiento del alcoholismo porque se postulaba como acción una disminución de la actividad dopaminérgica córtico-mesolímbica luego de la ingesta alcohólica. Esto se produciría a dos niveles:
1- por la capacidad de la droga de potenciar la inhibición mediada por GABA a través de receptores no-benzodiacepínicos
2- por su antagonismo de los efectos excitatorios de la actividad glutamatérgica en los receptores AMPA (acido alfa-amino-3-hidroxi-5-metilisoxazol-4-propiónico) y de kainato
De este modo el topiramato podría colaborar en el manejo de la dependencia de alcohol actuando contra los cambios que ocurren a nivel de estos receptores con el uso crónico.
Dos estudios randomizados controlados con placebo mostraron la eficacia del topiramato en el tratamiento de la dependencia de alcohol.
En 2003 Johnson realiza un estudio randomizado, doble ciego, de 12 semanas, controlado con placebo, con topiramato hasta 300 mg/día en 150 sujetos con dependencia de alcohol. Los resultados fueron estadísticamente significativos a favor de topiramato en número de bebidas por día y porcentaje de días de ingesta alcohólica, con aumento del porcentaje de días en abstinencia. Como control adicional se usaron los niveles de GGT, que también mostraron una disminución significativa en el grupo con topiramato. Los sujetos mostraron mejoría en varios puntajes de la Escala de Bebida Obsesivo-Compulsiva. También se detectó reducción en el craving y en aspectos más globales (escalas de calidad de vida).
En 2007 publica datos adicionales de un ensayo de 14 semanas, n=371, con topiramato (hasta 300 mg/día) vs placebo, con resultados similares: clara superioridad sobre placebo en múltiples variables. Como es sabido, los efectos secundarios donde fue superior al placebo fueron las parestesias (50 a 10), alteraciones en el gusto (23 a 5), anorexia (20 a 7) y las dificultades en la concentración (15 a 3). Los estudios parecen tener un diseño muy prolijo (el de Lancet de 2003 se puede conseguir a texto completo en Timbó, el de JAMA está disponible gratis).
El topiramato también tiene ventajas adicionales: excreción renal (en pacientes con probable toque hepático esto es un plus), además de disminución de otras consecuencias de la dependencia de alcohol: obesidad, hipertensión, anomalías hepáticas y colesterol (nuevamente estudio de Johnson del 2008).
En un número del 2010 del American Journal of Psychiatry hay una notable revisión del tema (disponible a texto completo y hecha por... Johnson) que sugiero leer.
A Johnson (Univ. Virginia) hace tiempo que no lo veo... para la próxima lo invito a comer un asado en casa... el vino lo pone él.
1- por la capacidad de la droga de potenciar la inhibición mediada por GABA a través de receptores no-benzodiacepínicos
2- por su antagonismo de los efectos excitatorios de la actividad glutamatérgica en los receptores AMPA (acido alfa-amino-3-hidroxi-5-metilisoxazol-4-propiónico) y de kainato
De este modo el topiramato podría colaborar en el manejo de la dependencia de alcohol actuando contra los cambios que ocurren a nivel de estos receptores con el uso crónico.
Dos estudios randomizados controlados con placebo mostraron la eficacia del topiramato en el tratamiento de la dependencia de alcohol.
En 2003 Johnson realiza un estudio randomizado, doble ciego, de 12 semanas, controlado con placebo, con topiramato hasta 300 mg/día en 150 sujetos con dependencia de alcohol. Los resultados fueron estadísticamente significativos a favor de topiramato en número de bebidas por día y porcentaje de días de ingesta alcohólica, con aumento del porcentaje de días en abstinencia. Como control adicional se usaron los niveles de GGT, que también mostraron una disminución significativa en el grupo con topiramato. Los sujetos mostraron mejoría en varios puntajes de la Escala de Bebida Obsesivo-Compulsiva. También se detectó reducción en el craving y en aspectos más globales (escalas de calidad de vida).
En 2007 publica datos adicionales de un ensayo de 14 semanas, n=371, con topiramato (hasta 300 mg/día) vs placebo, con resultados similares: clara superioridad sobre placebo en múltiples variables. Como es sabido, los efectos secundarios donde fue superior al placebo fueron las parestesias (50 a 10), alteraciones en el gusto (23 a 5), anorexia (20 a 7) y las dificultades en la concentración (15 a 3). Los estudios parecen tener un diseño muy prolijo (el de Lancet de 2003 se puede conseguir a texto completo en Timbó, el de JAMA está disponible gratis).
El topiramato también tiene ventajas adicionales: excreción renal (en pacientes con probable toque hepático esto es un plus), además de disminución de otras consecuencias de la dependencia de alcohol: obesidad, hipertensión, anomalías hepáticas y colesterol (nuevamente estudio de Johnson del 2008).
En un número del 2010 del American Journal of Psychiatry hay una notable revisión del tema (disponible a texto completo y hecha por... Johnson) que sugiero leer.
A Johnson (Univ. Virginia) hace tiempo que no lo veo... para la próxima lo invito a comer un asado en casa... el vino lo pone él.
martes, 17 de julio de 2012
Toxoplasmosis y psiquiatría
Desde hace un tiempo vienen llegando datos que vinculan la toxoplasmosis (anticuerpos IgG) a patología psiquiátrica.
Ya se la vinculó a Esquizofrenia (incluso en una cohorte de > 45000 danesas), al suicidio y a los intentos de autoeliminación.
Este mes se agrega otra perla al collar: también se asocia anticuerpos IgG para Toxoplasmosis con comportamiento autoagresivo (si bien el n es chico, los datos son bastante contundentes).
Me llamó la atención un artículo que habla sobre la inhibición de la replicación de Toxoplasma provocada por medicación psiquiátrica.
Lo interesante es que el aumento del riesgo, en el caso de la Esquizofrenia, aunque se describe como "modesto", es mayor que el componente genético y otros componentes ambientales (ver metanálisis).
Esperemos que no haya sensacionalismo por el hecho de que el 50% de la población mundial es positivo para Toxoplasma
Mala noticia para los gatos.
Ya se la vinculó a Esquizofrenia (incluso en una cohorte de > 45000 danesas), al suicidio y a los intentos de autoeliminación.
Este mes se agrega otra perla al collar: también se asocia anticuerpos IgG para Toxoplasmosis con comportamiento autoagresivo (si bien el n es chico, los datos son bastante contundentes).
Me llamó la atención un artículo que habla sobre la inhibición de la replicación de Toxoplasma provocada por medicación psiquiátrica.
Lo interesante es que el aumento del riesgo, en el caso de la Esquizofrenia, aunque se describe como "modesto", es mayor que el componente genético y otros componentes ambientales (ver metanálisis).
Esperemos que no haya sensacionalismo por el hecho de que el 50% de la población mundial es positivo para Toxoplasma
viernes, 15 de junio de 2012
Preguntas & Respuestas 1
Varias preguntas realizadas por pacientes/colegas en las últimas semanas. Son de esas preguntas que uno dice: "no se... averiguo"... (las respuestas son producto de búsquedas, es decir que hay que agregarles: "hasta donde pude averiguar...."):
P: La pregabalina ¿puede dar como efecto secundario aumento de la presión arterial?
R: No hay trabajos que muestren aumentos de la PA ni de la frecuencia cardíaca por pregabalina (PDF). Paper: pregabalina vs placebo en Ansiedad Generalizada. En la monografía del producto original dice: "en contraste con los bloqueadores de canales de calcio vasculares, pregabalina no altera la presión sanguínea sistémica ni la función cardíaca" (recordar que la pregabalina actúa sobre canales de calcio del SNC). En el Farmanuario figura la hipertensión dentro de las precauciones.
P: ¿Puede la quetiapina hacerle a mi hijo el efecto inverso?
R: La respuesta corre para adolescentes (no soy psiquiatra de niños): no es un efecto del que tenga conocimiento. Las benzodiacepinas sí pueden dar efecto paradojal. Paper: Manejo farmacológico de la agresión en niños y adolescentes.
P: ¿Puede la venlafaxina dar poliuria/polaquiuria?
R: No está citado entre los efectos secundarios frecuentes (Farmanuario, por ejemplo). En la monografía del producto, la alteración en la frecuencia de micciones aparece en un 3% (en relación a un 2% del placebo). Sin embargo, hay reportes aislados de aumento de la frecuencia en mujeres. Hay reportes (con replicación) de que los antidepresivos con acción serotoninérgica potenciarían la poliuria por litio. En suma: poco frecuente, pero no se puede descartar.
P: La pregabalina ¿puede dar como efecto secundario aumento de la presión arterial?
R: No hay trabajos que muestren aumentos de la PA ni de la frecuencia cardíaca por pregabalina (PDF). Paper: pregabalina vs placebo en Ansiedad Generalizada. En la monografía del producto original dice: "en contraste con los bloqueadores de canales de calcio vasculares, pregabalina no altera la presión sanguínea sistémica ni la función cardíaca" (recordar que la pregabalina actúa sobre canales de calcio del SNC). En el Farmanuario figura la hipertensión dentro de las precauciones.
P: ¿Puede la quetiapina hacerle a mi hijo el efecto inverso?
R: La respuesta corre para adolescentes (no soy psiquiatra de niños): no es un efecto del que tenga conocimiento. Las benzodiacepinas sí pueden dar efecto paradojal. Paper: Manejo farmacológico de la agresión en niños y adolescentes.
P: ¿Puede la venlafaxina dar poliuria/polaquiuria?
R: No está citado entre los efectos secundarios frecuentes (Farmanuario, por ejemplo). En la monografía del producto, la alteración en la frecuencia de micciones aparece en un 3% (en relación a un 2% del placebo). Sin embargo, hay reportes aislados de aumento de la frecuencia en mujeres. Hay reportes (con replicación) de que los antidepresivos con acción serotoninérgica potenciarían la poliuria por litio. En suma: poco frecuente, pero no se puede descartar.
jueves, 3 de mayo de 2012
Revista: Bipolar Disorders - Marzo 2012 (14:2)
Me pareció notable el artículo de Zimmerman sobre el mal uso del MDQ: si se (mal) usa como herramienta diagnóstica se llega a un subdiagnóstico y a conclusiones erradas en relación a la epidemiología del TB. Es una herramienta de screening, no de diagnóstico.
Selvaraj hace un metaanálisis de las diferencias en la sustancia gris en el TB: se deshace del "ruido" provocado por la heterigeneidad clínica y metodológica y llega a los hallazgos más consistentes: reducción en la MG del lóbulo prefrontal derecho y temporal.
Dierckx hace un metaanálisis de la eficacia de la ECT en depresiones unipolares vs bipolares. Incluye 6 estudios que cumplen con sus criterios de inclusión. Encuentran que la ECT es igualmente eficaz en ambas depresiones (50.9% vs 53.3% de remisión).
Roedding, estudia las líneas linfoblasticas B de pacientes con TB. Propone que que los canales proteicos TRPM2 y TRPC3 tienen un rol en el contexto del estrés oxidativo implicado en la patofisiología del TB.
Perlman, midió la actividad prefrontal y de la amígdala encontrando que la respuesta diferente a la exposición a estímulos con contenido emocional (caras) distingue una depresión en curso de una remisión.
Cerullo usa otra estregia para encontrar cambios en la amígdala en las diferentes fases de un TB.
Miklowitz, propone 5 sesiones de psicoeducación sin un claro estudio de impacto. N = 19. Continúe esforzándose. El nombre que eligió es lindo: "Facilitated Integrated Mood Management".
Gildengers mide función cognitiva en TB y TDM. Lo que se esperaba: a edad avanzada, pacientes con TB tienen peor funcionamiento cognitivo global que los pacientes con TDM. N=165, evaluados durante eutimia. Se me ocurre como problema metodológico, emparejar las gravedades de las depresiones, para distinguir factores propios del TB y de la TDM más allá de la gravedad de los EDM. No debe ser fácil.
Los comunicados breve están interesantes:
- Uso de Allopurinol en Manía
- Comparación (estudio piloto) entre psicoterapia y quetiapina para la depresión en el TBII (12 semanas). No encuentra diferencias. Hay varios temas de diseño en el asunto, pero es un piloto.
jueves, 26 de abril de 2012
5ª Bienal de la ISBD
Simposios de la industria:
- Correl, Vieta y otros: "Tomando las decisiones correctas para prevenir recurrencias en el tratamiento a largo plazo del TB". Hablan sobre la disminución de síndrome metabólico al cambiar de antipsicótico por Aripiprazol y de las pautas de la WSFBP para el tratamiento de mantenimiento del TB.
- Tohen, Vieta y otros: Simposio participativo con pacientes difíciles.
- Calabrese, Colom y otros: revisión de evolución de fármacos y psicoterapia. Tratamientos emergentes. Nada muy concreto.
- Berk y otros: promueven una redefinición del concepto de TB-I de forma multidimensional. En realidad, una promoción de la Asenapina.
- Diler (equipo de Pittsburgh): Actividad neural durante el procesamiento de emociones en depresión bipolar versus unipolar en adolescentes.
- Kozicky (equipo de Vancouver): Défitis en la función ejecutiva y cambios morfológicos cerebrales en pacientes con Trastorno Bipolar I luego de la recuperación de un primer episodio maníaco.
- Pedro Vieira de Magalhaes!! Capo!! (del equipo de Porto Alegre): Estudio de caso-control anidado, basado en la población de los marcadores periféricos de inflamación y BDNF en trastornos del humor en fase temprana. Una alegría por Pedro (y el equipo de Flavio).
- Zeni (del equipo de la Universidad de Río Grande): BDNF en Trastorno Bipolar juvenil y Trastorno por Déficit Atencional con Hiperactividad: diferenciación usando niveles séricos de BDNF y el polimorfismo Val66Met.
Entre las "keynotes":
- Debate acerca de qué es el TB pediátrico: se hace énfasis en la presencia de antecedentes familiares, los cambios rápidos de humor y el impacto en el funcionamiento.
- Optimización de resultados funcionales en el TB (coordinado por Vieta): énfasis en estilos de vida (Berk), psicoeducación (Colom) y rehabilitación funcional (Vieta, en relación a modalidades de tratamiento propuestas por su equipo de Barcelona).
- Aspectos metodológicos en los ensayos clínicos en el TB (Keck): charlas de los equipos de Tohen y Calabrese.
- Actualizaciones desde el NIMH: básicamente Zárate hablando de NMDA (lo tuvimos en la Reunión Anual Internacional de la Sociedad de Psiquiatría Biológica el año pasado).
- Simposio prolongado con más vueltas de tuerca al tema Litio/Divalproato/Lamotrigina: pum para arriba al Litio, se apuntala Lamotrigina, dudas sobre el Divalproato (basado en el estudio BALANCE).
- Biología molecular de la disfunción mitocondrial y su implicancia en hallazgos recientes sobre TB: Kato (equipo de Japón), Andreazza (trabajando con el equipo de Vancouver), Berk (Australia) y Cohen (USA). Interesantes perspectivas, pero todavía no hay un marco teórico maś amplio donde colocar las anomalías en el funcionamiento mitocondrial encontradas. Siga esforzándose.
- Revisiones sobre comorbilidad en TB: los titulares eran interesantes, pero los abstracts muy breves.
- Tratamiento del TB: mantenimiento, depresión, estados mixtos, etc.
- Desarrollo y determinantes de psicopatología en estudios de cohorte prospectivos (equipos de Canadá, Alemania, Suiza, Holanda): sencillo y contundente. La mayoría de los TB comienzan en la adolecencia. Se está buscando el vínculo entre estresores tempranos, apego y cortisol. También se buscan predictores de curso longitudinal. Los holandeses mostraron un estudio prospectivo de cohorte bien interesante que muestra un claro aumento de síntomas del humor con patrón familiar y el inicio con síntomas depresivos antes que los primeros síntomas de exaltación.
- El Grupo de Tareas de la ISBD sobre Mujer y TB presentó algunos trabajos (anomalías tiroideas, embarazo y lactancia, BDNF).
- Obviamente estuvo el tema DSM-V
- Akiskal hablando (nuevamente) sobre espectro bipolar
- Nemeroff y otros hablando sobre genética molecular
- Varios hablando sobre aspectos transculturales
- Una serie de charlas sobre Litio
- Frye hablando sobre genómica y fenotipos en la evaluación de la manía inducida por antidepresivos: nuevamente hay controversias sobre si existe o no el viraje por antidepresivos (!)
- Biomarcadores: los buscan desesperadamente, todavía no aparecen.
- Neuroimagen y neurocognición: varias charlas: nada parece muy contundente.
Fueron delegados de Uruguay, en cuanto pueda pongo la información que me transmitan ellos.
martes, 20 de marzo de 2012
Antidepresivos en adolescentes y jóvenes
A mi casilla de correo llegan siempre resúmenes de revistas y ofertas de cursos, etc. En la última semana van 4 o 5 correos que llegan relacionados con el tema del uso adecuado de antidepresivos. En los últimos eventos estuvo como punto de debate el uso de antidepresivos en adolescentes y adultos jóvenes.
Este debate lleva años y se caldeó cuando la FDA lanzó un "warning" obligando a cambiar el prospecto de los antidepresivos para incluir riesgo de aumento de suicidalidad en niños y luego en población de 18 a 24 años. Si miran la lista, prácticamente no se salva ningún antidepresivo, no se remite solo a los ISRS. Esto llevó a una disminución en la prescripción (Libby, 2009).
Por otro lado, hay artículos de peso que desestiman ésto:
* Khan, 2003: con un n > 40.000, hace un metaanálisis y llega a la conclusión de que no hay diferencias. Pero: no discrimina el espectro de edad que marca la FDA y toma en cuenta suicidios consumados, no "ideación suicida".
* Rhimer, 2006: propone que la discrepancia entre los datos de la FDA y los metaanálisis tiene que ver con que lo que media es la mayor prevalencia de estados mixtos en la población joven.
* Martin, 2004: mostraba cómo la edad es un factor de riesgo para viraje.
* Michael Berk (muy activo en la ISBD) lleva rato planteando esta hipótesis.
* Gibbons, 2006: hace un estudio epidemiológico nacional y encuentra que los antidepresivos BAJAN el índice de suicidio.
Esto está lejos de ser una revisión medianamente prolija del tema, pero lo que sí queda claro es que el tema no está del todo claro.
La advertencia de la FDA está, lo cual genera precaución en el uso.
También parece haber razonable evidencia de que cuanto más joven el paciente con depresión mayor, más chances de que sea un bipolar.
Ghaemi proponía hace rato varias herramientas para detección de formas "ocultas" de trastorno bipolar (la Bipolar Spectrum Diagnostic Scale) y también propuso una serie de criterios diagnósticos para Espectro Bipolar:
A. Al menos un episodio depresivo mayor
B. Sin historia de manía o hipomanía espontánea
C. 1 criterio C + 2 criterios D o 2 criterios C + 1 criterio D
1. Antecedentes de familiar de primer grado con trastorno bipolar
2. Manía o hipomanía inducida por antidepresivos.
D. Si no cumple con criterios C, debe cumplir con 6 de 9 D
1. Personalidad hipertímiuca de base
2. Más de 3 EDM
3. EDMs breves (menos de 3 meses en promedio)
4. EDM son súntomas atípicos según criterios del DSM
5. Depresión con síntomas psicóticos
6. Inicio de la depresión antes de los 25 años
7. Depresión postparto
8. Pérdida de la respuesta a antidepresivos (respuesta aguda pero no profiláctica)
9. Falta de respuesta a más de 3 pruebas con antidepresivos.
El i-ching indica: precaución a la hora indicar antidepresivos en alguien menor de 25 años con un EDM.
Este debate lleva años y se caldeó cuando la FDA lanzó un "warning" obligando a cambiar el prospecto de los antidepresivos para incluir riesgo de aumento de suicidalidad en niños y luego en población de 18 a 24 años. Si miran la lista, prácticamente no se salva ningún antidepresivo, no se remite solo a los ISRS. Esto llevó a una disminución en la prescripción (Libby, 2009).
Por otro lado, hay artículos de peso que desestiman ésto:
* Khan, 2003: con un n > 40.000, hace un metaanálisis y llega a la conclusión de que no hay diferencias. Pero: no discrimina el espectro de edad que marca la FDA y toma en cuenta suicidios consumados, no "ideación suicida".
* Rhimer, 2006: propone que la discrepancia entre los datos de la FDA y los metaanálisis tiene que ver con que lo que media es la mayor prevalencia de estados mixtos en la población joven.
* Martin, 2004: mostraba cómo la edad es un factor de riesgo para viraje.
* Michael Berk (muy activo en la ISBD) lleva rato planteando esta hipótesis.
* Gibbons, 2006: hace un estudio epidemiológico nacional y encuentra que los antidepresivos BAJAN el índice de suicidio.
Esto está lejos de ser una revisión medianamente prolija del tema, pero lo que sí queda claro es que el tema no está del todo claro.
La advertencia de la FDA está, lo cual genera precaución en el uso.
También parece haber razonable evidencia de que cuanto más joven el paciente con depresión mayor, más chances de que sea un bipolar.
Ghaemi proponía hace rato varias herramientas para detección de formas "ocultas" de trastorno bipolar (la Bipolar Spectrum Diagnostic Scale) y también propuso una serie de criterios diagnósticos para Espectro Bipolar:
A. Al menos un episodio depresivo mayor
B. Sin historia de manía o hipomanía espontánea
C. 1 criterio C + 2 criterios D o 2 criterios C + 1 criterio D
1. Antecedentes de familiar de primer grado con trastorno bipolar
2. Manía o hipomanía inducida por antidepresivos.
D. Si no cumple con criterios C, debe cumplir con 6 de 9 D
1. Personalidad hipertímiuca de base
2. Más de 3 EDM
3. EDMs breves (menos de 3 meses en promedio)
4. EDM son súntomas atípicos según criterios del DSM
5. Depresión con síntomas psicóticos
6. Inicio de la depresión antes de los 25 años
7. Depresión postparto
8. Pérdida de la respuesta a antidepresivos (respuesta aguda pero no profiláctica)
9. Falta de respuesta a más de 3 pruebas con antidepresivos.
El i-ching indica: precaución a la hora indicar antidepresivos en alguien menor de 25 años con un EDM.
lunes, 9 de enero de 2012
Lamotrigina y anticonceptivos
En uno de mis libros de referencia (Clinical Handbook of Psychotropic Drugs, de Virani & Bezchlibnyk-Butler), los ACOs aparecen interactuando disminuyendo los niveles plasmáticos de lamotrigina (en un 30-60%) y aparecen reportes de embarazos no esperados (supuestamente por disminución de eficacia del ACO).
Los estudios al respecto son con un n muy bajo, pero son los que están:
* Disminución de niveles plasmáticos de lamotrigina por ACO
* Farmacocinética y farmacodinámica de la administración conjunta
* Datos de un estudio doble ciego (la cesación del ACO aumenta concentración de lamotrigina notoriamente)
* Otro
* Aparentemente solo los compuestos con etinil-estradiol interactuarían, no los que son con progestágenos solo.
* Aca pueden encontrar un detalle de las enzimas involucradas.
* Hay artículos que afirman que NO hay ninguna interacción clínicamente relevante.
Entonces, desde el punto de vista clínico, tenemos 3 escenarios (asumiendo que no hay otros fármacos involucrados):
1. Se comienza LTG en paciente tomando ACO: aparentemente, aunque hay un aumento de la eliminación de LTG, no sería necesario un ajuste de dosis. Asesorar para eventual reforzamiento de medidas de anticoncepción.
2. Inicio de ACO en paciente tratada con LTG a dosis de mantenimiento: puede ser necesarios aumentar la LTG hasta el doble dependiendo de la respuesta individual. Asesorar para reforzamiento de medidas de anticoncepción.
3. Discontinuación de ACO en paciente tratado con LTG + ACO: puede ser necesario disminuir LTG (hasta un 50% según respuesta).
Los estudios al respecto son con un n muy bajo, pero son los que están:
* Disminución de niveles plasmáticos de lamotrigina por ACO
* Farmacocinética y farmacodinámica de la administración conjunta
* Datos de un estudio doble ciego (la cesación del ACO aumenta concentración de lamotrigina notoriamente)
* Otro
* Aparentemente solo los compuestos con etinil-estradiol interactuarían, no los que son con progestágenos solo.
* Aca pueden encontrar un detalle de las enzimas involucradas.
* Hay artículos que afirman que NO hay ninguna interacción clínicamente relevante.
Entonces, desde el punto de vista clínico, tenemos 3 escenarios (asumiendo que no hay otros fármacos involucrados):
1. Se comienza LTG en paciente tomando ACO: aparentemente, aunque hay un aumento de la eliminación de LTG, no sería necesario un ajuste de dosis. Asesorar para eventual reforzamiento de medidas de anticoncepción.
2. Inicio de ACO en paciente tratada con LTG a dosis de mantenimiento: puede ser necesarios aumentar la LTG hasta el doble dependiendo de la respuesta individual. Asesorar para reforzamiento de medidas de anticoncepción.
3. Discontinuación de ACO en paciente tratado con LTG + ACO: puede ser necesario disminuir LTG (hasta un 50% según respuesta).
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