Antidepresivos y embarazo: nueva revisión

A través de Pychiatric Times, me llega un artículo que resume una publicación de este mes sobre ISRS y embarazo. Las cifras de trastornos afectivos vinculados a embarazo son importantes: 18% de mujeres sufren depresión prenatal, 19% desarrollan depresión semanas luego del parto [ver referencia artículo completo][ver referencia otro autor resumen]. Los trastornos de ansiedad tienen una prevalencia de 22% en el tercer trimestre del embarazo y de 11% durante los primeros 3 meses postparto [revisión de psicopatología en embarazo, resumen] [estudio similar en Acta Psychiatrica Scandinavica].

La revisión (artículo completo y PDF) está excelente, se publica en Acta Psychiatrica Scandinavica, publicación con una seriedad reconocida.
Puntos importantes resumidos:

• No hay ninguna malformación que se haya observado de forma consistente en los diferentes estudios con los antidepresivos usados más comunmente. Algunos estudios aislados sugieren asociación entre algún ISRS particular con defectos específicos del recién nacido. Un ejemplo es el reporte sobre Paroxetina [ver artículo]. Los datos (incluso aportados por Glaxo a la FDA) fueron de un estudio retrospectivo, sobre malformaciones con muy baja prevalencia por lo cual no se consideran evidencia "de primer nivel".
• El Síndrome de Adaptación Postnatal (SAP) [ver sitio con resumen sobre SAP] ocurre en hasta 30% de neonatos expuestos a antidepresivos durante trimestres finales del embarazo.
• Algunos estudios encuentran una pequeña asociación entre la Hipertensión Pulmonar Persistente del Neonato (HPPN) [resumen del tema en español] e ISRS, aunque otros estudios no encuentran tal asociación.

Con lo cual el artículo concluye que:

• Los ISRS siguen siendo los antidepresivos más estudiados en el embarazo. Hay menos estudios para los IRSN, mirtazapina, nefazonoda, trazodona y otros.
• La evidencia actual es limitada porque los datos:
• No evalúan sistemáticamente a los RN
• No usan grupos control apropiados
• No usan evaluadores ciegos de los RN
• No toman en cuenta el diagnóstico materno, síntomas u otras variables que pueden afectar el resultado.
• La evidencia sugiere que el riesgo de HPPN por exposición a ISRS es inconcluyente.

 Un +1 para GlaxoSmithKline por su transparencia al poner de forma abierta los datos sobre embarazo y fármacos: ver sitio.

En resumen: excelente artículo, vale la pena bajarlo y tenerlo como referencia.

Depresión resistente, refractaria o lo que sea...

Nota: se mencionan varios artículos y se proporciona un enlace al resumen, pero los artículos se encuentran disponibles a texto completo si se accede a través del portal Timbó del SMU.

En las últimas semana, vaya uno a saber porqué (sospecho que por el tiempo que llevo en el medio), me vengo encontrando con depresiones resistentes / refractarias o como quieran llamarlas (para una revisión acerca de la nomenclatura y las diferentes definiciones de resistencia ver este artículo).

Para una aproximación inicial, recomiendo leer la serie de artículos vinculados a gigantesco ensayo STAR*D, que creo que es una de las más completas recolecciones de datos sobre depresión en un entorno bien "clínico".

Ahora bien: el STAR*D y algoritmos similares dejan un montón de pacientes aún resistentes.

Cuando son pacientes "graves", el problema suele ser menor porque la ECT es extremadamente eficaz [falta cita concreta pero todos sabemos como es la cosa].

El principal problema son pacientes con síntomas residuales, que se niegan a ECT y en los que el EJE  II no es la fuente de "resistencia".

Para una revisión de eficacia de antidepresivos en depresión en comorbilidad con otra patología de Eje I y con patologías de eje III ver este artículo. En el texto completo hay una tablas interesantes de antidepresivos vs patologías.

Estos pacientes son un desafío para la tolerancia a la frustración: cada control parece el control anterior ("igualito", como dice un colega). Llega un momento en que uno empieza a agotar el arsenal.

Para ordenarse, me pareció útil un sistema de estadificación (cualquiera que uno quiera usar). Para una revisión de sistemas de estadificación de depresión resistentes ver este artículo.

Una vez que uno sale del clásico esquema ISRS -> Venlafaxina -> Mirtazapina, o ISRS -> ISRS + Bupropion -> +T4., aparecen varias situaciones interesantes. Me ví envuelto en switches extraños de un antidepresivo a otro y tuve que recurrir a lecturas adicionales para sacarme las dudas (por ejemplo: cambio desde Mirtazapina a Venlafaxina, cambio desde Duloxetina a Venlafaxina, etc). Para eso encontré muy útil este sitio (me pareció extremadamente útil) y este otro, donde se proporcionan tablas de lo más informativas.

Queda claro que el antidepresivo mágico todavía no apareció. Mientras tanto queda ayudar a sostener la carga que representan síntomas depresivos residuales. Si bien muchos de éstos pacientes ya pasaron por alguna intervención psicoterapéutica, me parece que puede ser útil compartir el sostén con un psicoterapeuta que pueda trabajar en ese contexto de expectativas limitadas.