En las últimas semana, vaya uno a saber porqué (sospecho que por el tiempo que llevo en el medio), me vengo encontrando con depresiones resistentes / refractarias o como quieran llamarlas (para una revisión acerca de la nomenclatura y las diferentes definiciones de resistencia ver este artículo).
Para una aproximación inicial, recomiendo leer la serie de artículos vinculados a gigantesco ensayo STAR*D, que creo que es una de las más completas recolecciones de datos sobre depresión en un entorno bien "clínico".
Ahora bien: el STAR*D y algoritmos similares dejan un montón de pacientes aún resistentes.
Cuando son pacientes "graves", el problema suele ser menor porque la ECT es extremadamente eficaz [falta cita concreta pero todos sabemos como es la cosa].
El principal problema son pacientes con síntomas residuales, que se niegan a ECT y en los que el EJE II no es la fuente de "resistencia".
Para una revisión de eficacia de antidepresivos en depresión en comorbilidad con otra patología de Eje I y con patologías de eje III ver este artículo. En el texto completo hay una tablas interesantes de antidepresivos vs patologías.
Estos pacientes son un desafío para la tolerancia a la frustración: cada control parece el control anterior ("igualito", como dice un colega). Llega un momento en que uno empieza a agotar el arsenal.
Para ordenarse, me pareció útil un sistema de estadificación (cualquiera que uno quiera usar). Para una revisión de sistemas de estadificación de depresión resistentes ver este artículo.
Una vez que uno sale del clásico esquema ISRS -> Venlafaxina -> Mirtazapina, o ISRS -> ISRS + Bupropion -> +T4., aparecen varias situaciones interesantes. Me ví envuelto en switches extraños de un antidepresivo a otro y tuve que recurrir a lecturas adicionales para sacarme las dudas (por ejemplo: cambio desde Mirtazapina a Venlafaxina, cambio desde Duloxetina a Venlafaxina, etc). Para eso encontré muy útil este sitio (me pareció extremadamente útil) y este otro, donde se proporcionan tablas de lo más informativas.
Queda claro que el antidepresivo mágico todavía no apareció. Mientras tanto queda ayudar a sostener la carga que representan síntomas depresivos residuales. Si bien muchos de éstos pacientes ya pasaron por alguna intervención psicoterapéutica, me parece que puede ser útil compartir el sostén con un psicoterapeuta que pueda trabajar en ese contexto de expectativas limitadas.
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