Antidepresivos y antipsicóticos en terapia antirretroviral (TARV)

TARV

A raíz de un paciente me puse a revisar el tratamiento con antidepresivos en pacientes que reciben terapia antirretroviral (TARV).

Existen guías para la TARV: de la OMS (2016) y guías uruguayas (2014).

Se usan para la TARV: Zidovudina (AZT), Lamivudina (3TC), Efavirenz (EFV), Tenofovir (TDF), Abacavir (ABC), Lopinavir/Ritonavir (LPVr), y otros.

Se consideran obsoletos: Estavudina (D4T), Indinavir (IDV).

Es frecuente el uso combinado: por ejemplo AZT + 3TC + EFV

Hay fármacos que se usan en pacientes con resistencia: Darunavir (DRV), Etravirina (ETR), Maraviroc (MVC), Raltegravir (RAL) y Enfuvirtide (ENF).

Otros: fosamprenavir/ritonavir (FPV/r), saquinavir/ritonavir (SQV/r), nelfinavir (NFV), nevirapine (NVP).

Categoría inhibidores de la proteasa: amprenavir, atazanavir, DRV, FPV, indinavir, lopinavir, NFV, ritonavir, SQV, tipranavir.

Categoría inhibidores de la integrasa: dolutegravir, elvitegravir, RAL

Categoría inhibidores de la transcriptasa inversa: TDF

En el caso del personal de la salud expuesto, lo más probable es que ocurra la exposición por una herida percutánea con aguja hueca. Si es con guantes se recomienda (ver pautas) un esquema básico y si es sin guantes un esquema ampliado. El esquema básico es AZT + 3TC o TDF + 3TC. El esquema ampliado es: AZT/3TC + LPV/r

En primer lugar: en pacientes con HIV y síntomas depresivos, está demostrado que el uso de antidepresivos aumenta la adherencia al tratamiento.

Por otro lado, la polifarmacia en la TARV es lo más frecuente, con aumento del riesgo de interacciones.

Un ejemplo: está documentada la interacción de fluoxetina con Ritonavir y con Efavirenz, con riesgo de producción de síndrome serotoninérgico. La fluoxetina se metaboliza por 2D6 y otros. Entre el 2 y el 8% de las personas pueden tener deficiencia en 2D6, con lo cual se prolonga la vida de fluoxetina (y el metabolismo norfluoxetina).

Varios antirretrovirales tienen efecto inhibitorio o de inducción sobre isoenzimas del citocromo P450 lo cual complica la detección de interacciones. Van algunos datos:

ISRS

Paroxetina: DRV/r ↑ (o según otra publicación ↓ ) [PXT]*. FPV/r ↓ [PXT]
Fluoxetina: Inhibidores de la proteasa (IP) pueden ↑ [FLX]. NPV puede ↓ [FLX]. Ver más arriba reportes de Sº Serotoninérgico.
Sertralina: FPV, RFV y DRV/r pueden ↓  [SRT]. EFV ↓ [sertralina].
Se recomienda: ajustar dosis según respuesta. De inicio se recomienda Escitalopram/Citalopram (ver estudio al respecto).

SNRI

Duloxetina: DRV/r puede ↑ [DLX]. RTV, LPV/r y TVP/r pueden ↓ [DLX].
Venlafaxina: IP pueden ↑ [VNL]. EFV, ETR y NVP pueden ↓ [VNL].
Desvenlafaxina: IP pueden ↑ [DVN]

Mirtazapina

Mirtazapina: ketoconazol aumenta MRT. IP pueden aumentar MRT.
Se recomienda: comenzar con 15 mg/noche y ajustar. Aumenta el apetito → efecto potencialmente beneficioso en pacientes con adelgazamiento secundario a HIV.

Trazodona

Trazodona: ATV, DRV/r, FPV/r, IDV, LPV/r, NFV, SQV/r, TPV/r pueden ↑ [TRZ]. Ojo todos los que combinan RTV: la RTV en dosis de 200 mg c/12 ↑ [TRZ] x 2.4 pudiendo provocar náuseas, mareos, hipotensión. No se recomienda el uso de SQV/r + TRZ por riesgo de efecto aditivo sobre la prolongación de QT.
Se recomienda: ajustar dosis (al 50%).

Bupropion

Bupropion: LPV/r, TVP/r, EFV ↓  [BPR]. ETR, NFV pueden ↑ [BPR].
Recomendación: ajustar dosis. Si se coadministradores con NFV comenzar con la dosis más baja posible de BPR.

Antipsicóticos atípicos

Aripiprazol: DRV/r puede ↑ [ARP].
Olanzapina: RTV ↓ [OLN]
Quetiapine: EFV, ETR y NVP pueden ↓ [QTP]
Risperidona: EFV, ETR y NVP pueden ↓ [RSP]. Reportes de toxicidad con indinavir/ritonavir y RSP.
Ziprasidona: EVF, ETR y NVP pueden ↓ [ZPR]. Evitar IP por aumento del riesgo de prolongación de QT.
IP pueden ↑ [QTP], [RSP] y [ZPR].

Antipsicóticos típicos

IP pueden aumentar la concentración de todos los típicos. EFV, ETR y NVP pueden disminuir la concentración de AP típicos.

BZD

Precaución con el midazolam: todos los IP ↑ [MDZ].

Precaución con alprazolam (no aclara porqué, supongo que por metabolismo 3A4).

Referencias

• Para profundizar, ver el capítulo 13 de Drug Interactions in Infectious Disease (total, sobra tiempo). Está disponible en Timbó.
• Nachega et al (2012) hacen una buena revisión en la población de adultos mayores con HIV.
• En ese trabajo (Hill & Lee, 2013) hay una revisión de la evidencia de la eficacia y seguridad de tratamiento de síntomas psicóticos y depresivos en pacientes con HIV. Es un buen punto de partida para fundamentar un tratamiento.

* para los que no se acuerdan de los apuntes del liceo, [x] es "concentración de x"