domingo, 22 de marzo de 2009
Psicogénesis & Fisiogénesis
Es interesante como la mayor proporción de horas de formación dedicadas a un marco psicoanalítico, va (lógicamente) sesgando los planteos diagnósticos hacia interpretaciones y elementos simbólicos. Ya vimos más de un par de pacientes en donde los planteos diagnósticos que realizan los residentes/postgrados divergen de los que planteo. Trato de insistir en conceptos sobre daño neuronal por traumatismo y su vínculo con sintomatología psiquiátrica. Me pareció interesante este estudio publicado en Pediatrics y comentado en MedScape. Interesante por la metodología y por ser prospectivo. Compara lesiones cerebrales leves vs lesiones ortopédicas en su capacidad para producir sintomatología persistente. Encontré un estudio previo, con un n mucho mayor que dice lo opuesto, pero que es más débil desde el punto de vista metodológico.
martes, 10 de marzo de 2009
12 antidepresivos en la mira
Los metaanálisis siguen mostrando su poder a la hora de evaluar resultados de forma masiva. Luego del STAR*D en 2006, se generó una movida para que se tomaran en cuenta los resultados negativos o neutros para evitar el sesgo que se produce al publicar solo los resultados favorables a un fármaco (los resultados negativos quedan "en el cajón").
Debido a éste sesgo, hay un sobredimensonamiento de la eficacia de los antidepresivos.
Lancet publica en enero un informe sobre un metaanálisis que incluye 117 ensayos randomizados controlados, con un n=25.928, publicados entre el 91 y 2007.
La eficacia más marcada fue de Mirtazapina, Escitalopram, Venlafaxina y Sertralina, en comparación con Duloxetina, Fluoxetina, Fluvoxamina, Paroxetina y Reboxetina (la menos efectiva de las drogas).
Si bien este resumen es muy escueto, vale la pena mirar el informe original.
La noticia fue reportada en medscape.
Debido a éste sesgo, hay un sobredimensonamiento de la eficacia de los antidepresivos.
Lancet publica en enero un informe sobre un metaanálisis que incluye 117 ensayos randomizados controlados, con un n=25.928, publicados entre el 91 y 2007.
La eficacia más marcada fue de Mirtazapina, Escitalopram, Venlafaxina y Sertralina, en comparación con Duloxetina, Fluoxetina, Fluvoxamina, Paroxetina y Reboxetina (la menos efectiva de las drogas).
Si bien este resumen es muy escueto, vale la pena mirar el informe original.
La noticia fue reportada en medscape.
viernes, 13 de febrero de 2009
Atípicos: meta-meta-análisis
Interesante el recontra-meta-análisis publicado en Lancet el mes pasado (y comentado en MedScape).
Se hizo un metaanálisis incluyendo 15o ensayos controlados (se excluyen explícitamente estudios abiertos por el alto sesgo) que involucran antipsicóticos atípicos (n > 21.000).
De los 9 "atípicos" estudiados: amisulpride, aripiprazole, clozapina, olanzapina, quetiapina, risperidona, sertindole, ziprasidona y zotepina, solo 4 (amisulpiride, clozapina, olanzapina y risperidona) fueron superiores a los antipsicóticos de primera generación. Lo que asombra es la afirmación de que los otros 5 NO fueron superiores a los de primera generación para los síntomas negativos (!!!).
En cuanto a "calidad de vida" (constructo un poco difícil de precisar), solo sertindole, amisulpiride y clozapina puntearon mejor.
Solo clozapina, olanzapina y risperidona salieron mejor parados que los antipsicóticos "de baja potencia" en cuanto a efectos extrapidamidales (para puntear mejor que el Halo en efectos extrapiramidales no hace falta mucho).
La afirmación de que los antipsicóticos de segunda generación no tienen ninguna característica que los separe de los de primera generación, como mínimo causa sorpresa.
Los autores advierten que el mercado "misguides" (término de difícil traducción pero que es una forma liviana de decir "curra") en detrimento de la evidencia.
¿Para cuando la ley que obligue a publicar resultados negativos?
Se salva la Clozapina. Nadie insiste mucho con el Amisulpiride (excepto algún psiquiatra viejo). Y como siempre: el Halo es el Halo y sigue siendo el estándar contra el que se va a medir cualquier fármaco con pretensión antipsicótica.
Vamos a ver que nos trae la moda otoño-invierno... Porque no se habrán creído ustedes que es importante esto de "medicina basada en la evidencia", ¿no?
Se hizo un metaanálisis incluyendo 15o ensayos controlados (se excluyen explícitamente estudios abiertos por el alto sesgo) que involucran antipsicóticos atípicos (n > 21.000).
De los 9 "atípicos" estudiados: amisulpride, aripiprazole, clozapina, olanzapina, quetiapina, risperidona, sertindole, ziprasidona y zotepina, solo 4 (amisulpiride, clozapina, olanzapina y risperidona) fueron superiores a los antipsicóticos de primera generación. Lo que asombra es la afirmación de que los otros 5 NO fueron superiores a los de primera generación para los síntomas negativos (!!!).
En cuanto a "calidad de vida" (constructo un poco difícil de precisar), solo sertindole, amisulpiride y clozapina puntearon mejor.
Solo clozapina, olanzapina y risperidona salieron mejor parados que los antipsicóticos "de baja potencia" en cuanto a efectos extrapidamidales (para puntear mejor que el Halo en efectos extrapiramidales no hace falta mucho).
La afirmación de que los antipsicóticos de segunda generación no tienen ninguna característica que los separe de los de primera generación, como mínimo causa sorpresa.
Los autores advierten que el mercado "misguides" (término de difícil traducción pero que es una forma liviana de decir "curra") en detrimento de la evidencia.
¿Para cuando la ley que obligue a publicar resultados negativos?
Se salva la Clozapina. Nadie insiste mucho con el Amisulpiride (excepto algún psiquiatra viejo). Y como siempre: el Halo es el Halo y sigue siendo el estándar contra el que se va a medir cualquier fármaco con pretensión antipsicótica.
Vamos a ver que nos trae la moda otoño-invierno... Porque no se habrán creído ustedes que es importante esto de "medicina basada en la evidencia", ¿no?
jueves, 15 de enero de 2009
Más problemas con los antipsicóticos atípicos
Hoy aparecen dos notas en el New York Times (en su edición digitial) que afectan a los antipsicóticos atípicos.
1
En una de ellas se comenta sobre el riesgo cardiovascular (el doble de riesgo de muerte súbita). La nota explica más adelante que no hay diferencias significativas con respecto a los antipsicóticos más viejos y de alguna manera insinúa que elevar al doble un riesgo de 0.1% no es lo mismo que hacerlo con algo con un riesgo de 5%. De todos modos el impacto mediático es grande y tiene que generar un cambio importante en nuestra práctica: evaluación cardiovascular completa antes del uso de atípicos y luego contoles seriados (inluyendo índice de masa corporal).
Aquí está el artículo completo. Nota: el n es grande y el efecto es dosis dependiente.
2
El segundo artículo también (oh sorpresa) está vinculado a un antipsicótico atípico. Lilly (laboratorio que comercializa Fluoxetina y Olanzapina originales) está por llegar a un acuerdo de 1400 millones de dólares por cargos civiles y penales en relación a sus técnicas de marketing de Zyprexa (Olanzapina). Se le acusa de presionar para que se prescriba olanzapina para indicaciones no aprobadas (¿por la FDA?), incluyendo niños y adultos mayores ("población para la que su uso es especialmente riesgoso" según el NYT). En el 2007, Lily facturó 4800 millones de dólares sólo por su Olanzapina (en USA la marca eclipsa totalmente al nombre químico) y 18600 millones fue la ganancia por todo concepto.
En el artículo se marca que si bien un médico puede prescribir lo que crea conveniente, el laboratorio no puede promocionar usos no aprobados por la FDA (¡atento labs en Uruguay!)
De todos modos la ganancia no bajó porque ante la menor venta aumentaron el precio (como los gatos: siempre caen parados).
Previo a eso, se produjo un "incidente legal" en el que David Egilman llevó a la prensa documentos que alertaban sobre el síndrome metabólico, motivo por el cual fue demandado por Lily (con cargos criminales inluídos) llegando a una acuerdo por el cual el Dr. Egilman pagaba a Lily 100.000 dólares (!!!!).
Ya en octubre de 2007, Lily acordó pagar 62 millones en el distrito de Columbia para llegar a acuerdo con asociaciones de protección al consumidor en relación a los efectos secundarios de Zyprexa (otros 15 millones en Alaska y algunos más no especificados).
Quedo preguntándome quién va a recibir esos 1400 millones de dólares, porqué todo se resuelve en un "acuerdo" y qué otras cosas hay detrás.
Quienes prescribimos medicamentos sabemos que no siempre contamos con la información planteada de manera imparcial, motivo más que suficiente para extremar precauciones e intentar leer de múiltiples fuentes.
Me pregunto si los laboratorios nacionales (los locales, los que distribuyen copias en cada país) se harían responsables de un inadecuado manejo en el marketing de un medicamento. También me pregunto quién les haría frente en lo legal. No se qué leyes existen en mi país al respecto.
Mientras tanto: sigue siendo fundamental que se apruebe la obligatoriedad de publicación de resultados de investigación aún cuando los resultados no favorezcan al producto patrocinante.
1
En una de ellas se comenta sobre el riesgo cardiovascular (el doble de riesgo de muerte súbita). La nota explica más adelante que no hay diferencias significativas con respecto a los antipsicóticos más viejos y de alguna manera insinúa que elevar al doble un riesgo de 0.1% no es lo mismo que hacerlo con algo con un riesgo de 5%. De todos modos el impacto mediático es grande y tiene que generar un cambio importante en nuestra práctica: evaluación cardiovascular completa antes del uso de atípicos y luego contoles seriados (inluyendo índice de masa corporal).
Aquí está el artículo completo. Nota: el n es grande y el efecto es dosis dependiente.
2
El segundo artículo también (oh sorpresa) está vinculado a un antipsicótico atípico. Lilly (laboratorio que comercializa Fluoxetina y Olanzapina originales) está por llegar a un acuerdo de 1400 millones de dólares por cargos civiles y penales en relación a sus técnicas de marketing de Zyprexa (Olanzapina). Se le acusa de presionar para que se prescriba olanzapina para indicaciones no aprobadas (¿por la FDA?), incluyendo niños y adultos mayores ("población para la que su uso es especialmente riesgoso" según el NYT). En el 2007, Lily facturó 4800 millones de dólares sólo por su Olanzapina (en USA la marca eclipsa totalmente al nombre químico) y 18600 millones fue la ganancia por todo concepto.
En el artículo se marca que si bien un médico puede prescribir lo que crea conveniente, el laboratorio no puede promocionar usos no aprobados por la FDA (¡atento labs en Uruguay!)
De todos modos la ganancia no bajó porque ante la menor venta aumentaron el precio (como los gatos: siempre caen parados).
Previo a eso, se produjo un "incidente legal" en el que David Egilman llevó a la prensa documentos que alertaban sobre el síndrome metabólico, motivo por el cual fue demandado por Lily (con cargos criminales inluídos) llegando a una acuerdo por el cual el Dr. Egilman pagaba a Lily 100.000 dólares (!!!!).
Ya en octubre de 2007, Lily acordó pagar 62 millones en el distrito de Columbia para llegar a acuerdo con asociaciones de protección al consumidor en relación a los efectos secundarios de Zyprexa (otros 15 millones en Alaska y algunos más no especificados).
Quedo preguntándome quién va a recibir esos 1400 millones de dólares, porqué todo se resuelve en un "acuerdo" y qué otras cosas hay detrás.
Quienes prescribimos medicamentos sabemos que no siempre contamos con la información planteada de manera imparcial, motivo más que suficiente para extremar precauciones e intentar leer de múiltiples fuentes.
Me pregunto si los laboratorios nacionales (los locales, los que distribuyen copias en cada país) se harían responsables de un inadecuado manejo en el marketing de un medicamento. También me pregunto quién les haría frente en lo legal. No se qué leyes existen en mi país al respecto.
Mientras tanto: sigue siendo fundamental que se apruebe la obligatoriedad de publicación de resultados de investigación aún cuando los resultados no favorezcan al producto patrocinante.
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domingo, 26 de octubre de 2008
Aprobados por FDA
Hay nuevos anuncios de aprobaciones de la FDA:
La Quetiapina mostró ser un excelente fármaco. Es bienvenida la aprobación de una presentación de liberación extendida. Se aprobó para el tratamiento del Trastorno Bipolar I, tanto en episodios agudos (manía, mixtos y depresivos) como en el mantenimiento como coadyuvante al Litio y/o Divalproato.
También se aprobó el uso del deltoides como sitio de inyección de la Risperidona de depósito ya que mostró ser bioequivalente a la inyección glútea
La Quetiapina mostró ser un excelente fármaco. Es bienvenida la aprobación de una presentación de liberación extendida. Se aprobó para el tratamiento del Trastorno Bipolar I, tanto en episodios agudos (manía, mixtos y depresivos) como en el mantenimiento como coadyuvante al Litio y/o Divalproato.
También se aprobó el uso del deltoides como sitio de inyección de la Risperidona de depósito ya que mostró ser bioequivalente a la inyección glútea
lunes, 4 de agosto de 2008
Anticomiciales y psiquiatría
Siempre llama la atención el hallazgo producto de investigación epidemiológica "pura".
La FDA llegó a la conclusión de que los fármacos antiepilépticos presentan riesgo aumentado para suicidalidad (definido operacionalmente como ideación o comportamiento suicida), indica la advertencia verbal al momento de prescribir el fármaco pero no obliga a la industria a colocar una advertencia en el prospecto ("Black-box warning").
Un comité de la FDA se reunió el 10 de julio y discutieron un metaanálisis de 199 estudios clínicos controlados con placebo de 11 fármacos antiepilépticos. Luego de la discusión se sometieron a votación 4 preguntas.
1. Si era estadísticamente significativa (SI votado por todos, menos una abstención).
2. Si abarcaba a todos los FAE del estudio(en 3 de los fármacos, el OR era < 1). La mayoría vota que sí, pero recalcando el temor a que la prescripción se vuelque a fármacos no estudiados (je je).
3. Si era aplicable a los FAE no incluidos en el estudio. Hay 14 FAE más (totalizando 25 moléculas). El comité voto por mayoría que SI.
4. Si era necesaria una "Black-box warning". Por mayoría se votó que no (no se aclara el número de votos). Argumentos: no crear "reacciones histéricas" (textual), 1/3 de los estudios arrojaban un OR < 1, balance costo-beneficio, números "bajos" (2/1000). Sin embargo acordaron que es necesario que el clínico advierta al momento de prescribir, recomendando poner énfasis en las consecuencias de NO recibir el tratamiento.
La historia arranca en el 2005, cuando la FDA solicita datos sobre suicidalidad de todos los estudios randomizados controlados, de todos los anticomiciales, de toda la industria, luego de los reportes de un fabricante de un riesgo aumentado.
El metaanálisis mostró un "odds-ratio" de 1,80 para suicidalidad, indicando un aumento estadísticamente significativo en episodios de suicidalidad en relación al placebo. El alerta inicial fue publicado por la FDA el 31/1/08.
El riesgo aumentado abarca 11 FAEs: carbamazepina, felbamato, gabapentina, lamotrigina, levetiracetam, oxcarbamazepina, pregabalina, tiagabina, topiramato, valproato y zonisamida.
De los 199 estudios, 31% eran sobre epilepsia, 28% en indicaciones psiquiátricas (sobre todo Trastorno Bipolar) y 41 % en otras indicaciones (neuropatías, migrañas y dolor crónico).
La FDA llegó a la conclusión de que los fármacos antiepilépticos presentan riesgo aumentado para suicidalidad (definido operacionalmente como ideación o comportamiento suicida), indica la advertencia verbal al momento de prescribir el fármaco pero no obliga a la industria a colocar una advertencia en el prospecto ("Black-box warning").
Un comité de la FDA se reunió el 10 de julio y discutieron un metaanálisis de 199 estudios clínicos controlados con placebo de 11 fármacos antiepilépticos. Luego de la discusión se sometieron a votación 4 preguntas.
1. Si era estadísticamente significativa (SI votado por todos, menos una abstención).
2. Si abarcaba a todos los FAE del estudio(en 3 de los fármacos, el OR era < 1). La mayoría vota que sí, pero recalcando el temor a que la prescripción se vuelque a fármacos no estudiados (je je).
3. Si era aplicable a los FAE no incluidos en el estudio. Hay 14 FAE más (totalizando 25 moléculas). El comité voto por mayoría que SI.
4. Si era necesaria una "Black-box warning". Por mayoría se votó que no (no se aclara el número de votos). Argumentos: no crear "reacciones histéricas" (textual), 1/3 de los estudios arrojaban un OR < 1, balance costo-beneficio, números "bajos" (2/1000). Sin embargo acordaron que es necesario que el clínico advierta al momento de prescribir, recomendando poner énfasis en las consecuencias de NO recibir el tratamiento.
La historia arranca en el 2005, cuando la FDA solicita datos sobre suicidalidad de todos los estudios randomizados controlados, de todos los anticomiciales, de toda la industria, luego de los reportes de un fabricante de un riesgo aumentado.
El metaanálisis mostró un "odds-ratio" de 1,80 para suicidalidad, indicando un aumento estadísticamente significativo en episodios de suicidalidad en relación al placebo. El alerta inicial fue publicado por la FDA el 31/1/08.
El riesgo aumentado abarca 11 FAEs: carbamazepina, felbamato, gabapentina, lamotrigina, levetiracetam, oxcarbamazepina, pregabalina, tiagabina, topiramato, valproato y zonisamida.
De los 199 estudios, 31% eran sobre epilepsia, 28% en indicaciones psiquiátricas (sobre todo Trastorno Bipolar) y 41 % en otras indicaciones (neuropatías, migrañas y dolor crónico).
jueves, 1 de mayo de 2008
Primeros encares
Ya pasaron los 3 primeros encares (2 en Pasteur, 1 en Maciel). En general impresiona un muy buen nivel, aunque la primera muestra es de los más aguerridos. Pueden encontrar las historias y el primer encare (de Luis Rodriguez) a modo de ejemplo en http://encares.sanbleuler.com
Hay un buen nivel de concurrencia, pero lo que llama la atención es el escaso tráfico de comentarios en los sitios web. Parecería que no hay mucha cultura web entre las nuevas generaciones y también cierta timidez a la hora de participar. Vamos a ver qué se puede hacer para revertir ésto y generar cultura de construcción colectiva.
En el rol docente, es una experiencia extremadamente enriquecedora que nos obliga a ponernos las pilas y no quedarnos en el tiempo.
Les invito a visitar el sitio de encares y aportar todo lo que se les ocurra.
A los encaradores: les invito a pasar sus direcciones de correo y establecer más contacto.
Hay un buen nivel de concurrencia, pero lo que llama la atención es el escaso tráfico de comentarios en los sitios web. Parecería que no hay mucha cultura web entre las nuevas generaciones y también cierta timidez a la hora de participar. Vamos a ver qué se puede hacer para revertir ésto y generar cultura de construcción colectiva.
En el rol docente, es una experiencia extremadamente enriquecedora que nos obliga a ponernos las pilas y no quedarnos en el tiempo.
Les invito a visitar el sitio de encares y aportar todo lo que se les ocurra.
A los encaradores: les invito a pasar sus direcciones de correo y establecer más contacto.
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