Simple Vs SImplista

En el último número del AJP, aparece este artículo en el que se propone simplificar los criterios diagnósticos, porque algunos resultan largos y difíciles de recordar (!!!!). El artículo destaca que prácticamente los porcentajes de validez son los mismos si se seleccionan 4 síntomas "duros" en lugar de los 9 que hay en el DSM.
Varias reflexiones merece ésto, pero hay una conceptual en primer lugar: el DSM no está hecho para HACER diagnósticos, sino para, después de hacer un diagnóstico clínico, ver en qué categoría estadística entra (si es que entra en alguna).
Esto le da una vuelta de tuerca más a la sobresimplificación de la psiquiatría, orientada a que los médicos de medicina general puedan hacer diagnóstico y tratamiento (empujado a su vez por la industria, que así multiplica sus ganancias).
Creo que este impulso va a seguir y vamos a entrar en la etapa de tristeza = antidepresivo.
Lo que me mató es el argumento: dificultad para recordar los criterios. ¿Quién necesita tenerlos memorizados si se trata de una tabla de consulta que se puede tener accesible en cualquier momento?
En los encares de la residencia, aparentemente (no hay NADA por escrito) se solicita el diagnóstico por alguno de los sistemas de clasificación y no creo que esté prevista la posibilidad de tener las tablas a mano. Así se alimenta la noción de que el diagnóstico se hace "por DSM "(o CIE para el caso).
Una vez más: el diagnóstico lo hace el clínico. El manual es solamente con finalidad estadística y para generar un lenguaje común LUEGO de realizar el diagnóstico.

Consecuencias neuroendócrinas del traumatismo encefalocraneano

Siempre nos olvidamos de este efecto de los TEC, concentrándonos en los aspectos psiquiátricos o neurológicos.
Este artículo me pareció interesante por aportar datos en ete sentido (sobre todo eje gonadal y crecimiento).

Alertas

Reporte de un caso de trombocitopenia y leucopenia secundarias a Quetiapina.

Tratamiento de la catatonía

Otra: tratamiento de un síndrome catatónico con Olanzapina y Amantadina. Reporte de un caso y razonamiento farmacológico correspondiente.

Antieméticos y síntomas psiquiátricos

Me pareció interesante el tema de este artículo : situaciones en las que se indican antieméticos, que pueden dar efectos extrapiramidales, que después se confunden con síntomas psiquiátricos.

Trazodona y abstinencia alcohólica

Me pareció interesante este estudio que concluye que la Trazodona no debe usarse en alcohólicos ya que interfiere con la abstinencia.
El uso de Trazodona en el insomnio parece bastante frecuente, me da la impresión que fundamentalmente a nivel mutual. De hecho tenía un paciente con dependencia de alcohol que recibió Trazodona durante una internación y se la mantuve por su eficacia para combatir el insomnio. El paciente no mantuvo su abstinencia y dudo que haya sido por la Trazodona, sin embargo parece un factor a considerar.

Factores de riesgo para Delirium

Miren que interesante este estudio sobre factores de riesgo de Delirium en pacientes adultos mayores sometidos a cirugia abdominal.
Está bueno como modelo para eventuales trabajos en el clínicas (la gente de psicología médica nos lleva ventaja en el tema con un trabajo que llevaron al un congreso en Argentina).

Semiología básica

Para los postgrados nuevitos: puse en la Wiki notas esquemáticas sobre la entrevista clínica, historia clínica psiquiátrica y mecanismos de defensa. Están invitados a agregarle cosas o modificar los artículos.

Lesión de lóbulo frontal a derecha

Vimos un paciente en un postoperatorio neuroquirúrgico de un tumor frontal derecho. La evaluación psiquiátrica era por síntomas depresivos y de ansiedad-angustia. Al final, el diagnóstico provisional fue de Trastorno Adaptativo con síntomas mixtos. Sin embargo, entre los diagnósticos diferenciales estaba la causa orgánica de la sintomatología. El lóbulo frontal está en el foco ultimamente, sin embargo, debo admitir que se poco al respecto, así que en la Wiki estoy armando una revisión del tema. Es importante que todo el que pueda colabore. También son bienvenidos los comentarios aquí.

Modafinil, reacciones adversas severas

En los estudios post-marketing del Modafinil, empezaron a aparecer casos de rash cutáneo severo (Steven-Johnson), reacciones de hipersensibilidad severas y síntomas psiquiátricos (ansiedad, manía, ideación suicida). La FDA ya tomó las medidas pertinentes. Si bien la incidencia es extremadamente baja, se sospecha un sub-registro (es de esperar un aumento en el reporte de casos luego de la advertencia correspondiente, seguido de una disminución por el uso prudencial del fármaco).
Vamos a ver si los visitadores médicos aquí comentan algo (sería una interesante medida de la seriedad de la empresa).
Mientras tanto: a seguir de cerca a los pacientes y documentar todo.

ISRS, ideación suicida y genética

Las primeras advertencias acerca de la ideación suicida como efecto secundario de los ISRS apareción (de forma más evidente) en medios de divulgación. Fuero descartados por "falta de pruebas". Luego se pasó a una etapa de "resultados contradictorios" (ejemplo1, ejemplo2).
Ahora estamos en la etapa en la que no solo EXISTE, sino que además tiene base genética.
Este mes, salió en el AJP un artículo que vincula tratamiento con Citalopram + ideación suicida + marcadores genéticos.
Otro motivo más para un baño de humildad y aceptar que lo que se niega hoy se puede estar afirmando mañana.
También es otro elemento de alerta ante el fuerte soporte de la industria a la investigación clínica.

Cesación de Tabaquismo

Se publicó recientemente un resultado con factores asociados al éxito en la cesación de tabquismo.
Los que abandonaron este noble vicio:

• era más probable que tuviesen reglas contra el tabaquismo en sus casas
• era menos probable que hubiesen cambiado a cigarrillos light
• en promedio: > 35, casados o en pareja, blancos no hispanos, de educación universitaria

¿Hora de revisar criterios diagnósticos?

Según un estudio finalizado recientemente, un 9% de los niños en USA cumplirían criterios para un Trastorno de Déficit Atencional.
Bien: o algo grave está pasando en el norte, o los criterios que estamos usando no están del todo afinados, o los tests usados para el screening no son del todo fiables.
El estudio incluyó "niños" entre 8 y 15 años (3000 aproximadamente), de los cuales un 30% aproximadamente estaba recibiendo medicación.
La industria está de fiesta.
Llama la atención cómo un constructo diagnóstico elaborado hace pocos años, da cuenta de un "problema" que afecta al 10% de la población infantil de un país (y hay que tomar en cuenta que también se diagnostica TDA en adultos). Si a eso le sumamos la cantidad de psicosis infantil, retardo mental, autismo y otros diagnósticos, va quedando relativamente poca población sana.
Quizás sea hora de revisar todos los componentes del constructo:

• La entidad diagnóstica desde el punto de vista clínico
• Los criterios diagnósticos "de manual"
• Los procedimientos usados para screening

En este caso se usó una entrevista estructurada con 9 ítems de la serie de déficit atencional y 9 de hiperactividad. Los datos fueron aportados por los cuidadores del niño.
Se me ocurren no menos de 4 o 5 defectos grandes en el esquema general de las cosas.
Estamos hablando de 2.400.000 niños, de los cuales 720.000 (por lo menos) estarían medicados de forma regular. A un promedio de 50 U$S por mes, estamos hablando (a nivel nacional en USA, de 36 millones de dólares al año, sólo en medicación. Cifras menos conservadoras hablan de 1.400.000 niños recibiendo medicación en USA. Estudios como el mencionado hacen hincapié en el 47% que recibió el diagnóstico y no recibe medicación.
Creo que por lo menos hay que mantener una vigilancia crítica al respecto.
Aclaro que NO soy psiquiatra de niños, por lo cual no se trata de una opinión calificada.

Límites de la interpretación

Una de las patologías psiquiátricas más fascinantes es la Psicosis Paranoica o Paranoia (o como le llama el DSM: Trastorno Delirante).
En esta patología existe un delirio muy peculiar: es relatado con orden, coherencia, claridad, tiene hilo conductor. En suma: es plausible. Esto lleva a dilemas diagnósticos interesantes y a una ubicación en el contexto nosológico que puede llegar a ser discutible.
Umberto Eco, en "Los límites de la interpretación", habla de "la interpretación sospechosa". Dice que "sospechar en sí no es patológico: tanto el detective como el científico sospechan... Pero el indicio se toma como tal solo con tres condiciones: que no se lo pueda explicar de una manera más económica, que apunte hacia una sola causa... y que pueda formar sistema con otros indicios". Plantea como causa de la lectura paranoica del mundo un "exceso de asombro" por el que ocurre una sobrevalorización de los indicios. Pone como ejemplo el pensamiento hermético en donde se dan "principios de facilidad":

• homologación de relaciones diferentes (analogía morfológica se transforma en analogía funcional: el ginseng tiene forma de hombre, por lo tanto es medicinal)
• falsa transitividad (si A se vincula con B por x, y B se vincula con C por y, entonces A se vincula con C)
• razonamiento en cortocircuito "post hoc ergo ante hoc": se admite una consecuencia y se la considera como causa de la propia causa

Con estas cosas es mente, es interesante "construir" un delirio paranoico con segmentos de realidad y ver qué pasa. Vean este artículo.

Abuso sexual ligado a migrañas y TDM

La experiencia en una clínica de Trastornos Alimentarios me mostró la alta prevalencia de historia de abuso sexual en la infancia en cualquier trastorno psiquiátrico.
Este dato, ahora demostrado, uno lo tenía incorporado de forma intuitiva, no científica.
Bienvenido sea todo dato fundamentado.
Lean aquí el artículo completo.
Mujeres portadoras de migrañas, con historia de episodios depresivos, tienen el doble de posibilidades de presentar antecedentes de abuso sexual en la infancia.

Novedades con el viejo Halo

La FDA cambia la etiqueta de seguridad del viejo Haloperidol, agregando advertencias con respecto al riesgo CV vinculado a la prolongación del intervalo QT.
La noticia sorprende un poco porque tenía entendido que el Halo no provocaba alteraciones significativas en el QT.
Vean la noticia completa.

TP Histriónico (Millon)

Para la gente que está preparando la residencia, un esquema del "espectro" histriónico según Millon.
Está en elaboración.

Ooforectomía premenopáusica ligada a demencia

Ver nota en medscape

Delirium: factores de riesgo

En un estudio se identificaron 4 factores asociados a la presentación de delirium en pacientes internados en cuidados intensivos:
Demencia (OR 6.3)
Tratamiento previo con benzodiacepinas (OR 3.4)
Aumento de niveles de creatinina (OR 2.1)
y baja PA (OR 2.1)
El artículo original está en el número de agosto del Arch Intern Med.

Fibromialgia: primer tratamiento aprobado

First Treatment Approved for Fibromyalgia
The FDA has approved pregabalin (Lyrica, Pfizer) as the first treatment for fibromyalgia.
Medscape Medical News
Susan Jeffrey

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Una investigación seria más = Un mito menos

El gran mito de la vitamina C
Es falsa la idea de tomar mucho jugo de naranja y vitamina C para prevenir resfriados, dicen científicos.

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Historias clínicas

Puse 4 historias en la wiki.
Recibí varias de Germán que aún están sin colocar. Van pronto.

Enlaces: MentalHealth.com

Volví a entrar a este sitio luego de un tiempo. Está bastante completo, bastante cómodo para navegar. Para cada patología tiene links para la descripción DSM, CIE y para los últimos años de investigación. También tiene links a sitios externos para cada patología. Muy recomendable.

Nuevo en la Wiki

Agregué un artículo sobre el Síndrome de Lesch-Nyhan.
Expandí el artículo sobre "Neurosis" con algunas notas históricas.
Ver la Wiki en el servidor que tengo armado en casa.

Nuevas entradas

Tres artículos nuevos en la wiki de psiquiatría:
* Retardo Mental
* Síndrome Alcohólico Fetal
* Síndrome de cromosoma X frágil
Pueden entrar, leer, revisar, ampliar y/o corregir los artículos.
ME

Manía en Linfoma de Hodgkin

Vimos en piso un episodio maníaco, en una paciente con diagnóstico de Trastorno Bipolar en comorbilidad con un Linfoma de Hodgkin en tratamiento con PQT. Con antecedentes de tratamiento previo con Litio, el que aparentemente le ocasionó hipotiroidismo y una probable intoxicación. Estaba en tratamiento con Valproato 400 mg/día (!!!!!!).
El inicio del episodio maníaco fué hace 2 meses, concomitantemente con el inicio de la descompensación de su LH. Ingresa por cuadro infeccioso.
Varias fuentes de complejidad:
* Etiológica: desencadenante médico y/o farmacológico.
* Terapéutica: limitaciones propias del hospital en cuanto a disponibilidad de fármacos.
* Farmacológica: interacciones.
Algunos links para ir mirando:
* Si hace falta recordar las básicas del LH.
* Caso con algunas características similares tratado con Clozapina.
* Un artículo reciente sobre prevalencia de linfomas en manía.
* Otro similar pero para cáncer y enfermedades mentales.

Actualización Wiki

Puse las historias clínicas enviadas por Germán.
Son las correspondientes al miércoles 13 de junio y sábado 16 de junio.
Gracias, nuevamente, a Germán.
La wiki está en: http://alicasa.homelinux.net

Enfermedad de Binswanger

Por esas casualidades, terminé viendo en un mismo día 2 pacientes con cuadros parecidos: deterioro cognitivo + labilidad emocional + elementos vasculares. En uno de los casos aparece claramente en la TAC leucoaraiosis, lo que hace plantear una Enfermedad de Binswanger.
En ambos casos, tuve que recurrir a la polifarmacia para el tratamiento sintomático de la sucesión de síntomas que pueden presentar.
La Quetiapina, una vez más, mostró su utilidad en pacientes complicados (ambos con antecedentes cerebrovasculares, con trastornos del movimiento y pruebas terapéuticas fallidas previas).
Aquí pongo links al material que encontré en Internet (incluí solo "full text", en algunos sitios puede que tengan que registrarse para acceder, de forma gratuita, a todo el contenido):

• Link a la búsqueda hecha en Google Académico
• National Institute of Neurological Disorders and Stroke: Binswanger Disease
• Relación con PA baja
• Revisión sobre demencias vasculares (1996)
• Relación con la coagulación
• Idem
• Criterios diagnósticos para demencia vascular
• Leucoaraiosis en pacientes con stroke

Faltan más links. En especial quiero encontrar pautas de tratamiento. Si alguien encuentra, por favor manden mail.

Actualización Wiki

Publico la historia Nº 15 en la wiki.

Encare del 30 de mayo 2007

El 30/5/07 a las 9:00 en el Hospital de Clínicas, encare para residentado. La historia está en la Wiki de psiquiatría (enlace en el marco de la izquierda), es la número 53.
La HC fue enviada por Germán (muchas gracias).

Wiki: actualizaciones

Continúo ingresando historias clínicas para encares de residentado en el sitio web que instalé en un servidor en casa (http://alicasa.homelinux.net).
Hasta ahora tengo ingresadas las historias 1 a 14 (y algunas más).
Pido por favor que me manden historias más nuevas para poner en el sitio.

Inicio

Creé este blog para poner cosas sobre psiquiatría. Fundamentalmente links a artículos que considero de interés para que sean accesibles a todo el mundo.