viernes, 18 de febrero de 2011

Hipomanías sin episodios depresivos

Me preguntaron cómo se clasificaría (DSM y Akiskal) un paciente con hipomanías recurrentes sin episodios depresivos.
Hasta donde llega mi entendimiento, sería así:
Clasificación
DSM IV:
Quedaría como "Trastorno bipolar no especificado", F31.9 (CIE-10), Código 296.80
Para el trastorno bipolar II se requiere de uno o más episodios depresivos mayores.

Akiskal:
No los contempla. Además del TB I y II, Akiskal propone:
TB II y 1/2: pacientes bipolares II con hipomanías "cortas" (con un criterio de duración de 2 días en lugar de los 4 días del DSM).
TB III: la hipomanía aparece durante el uso de fármacos o procedimientos con intención "antidepresiva". Acá hago énfasis en que no se trata de la aparición de manías y tampoco de cualquier fármaco (no incluiría, por ejemplo, corticoides).
TB III y 1/2: ciclos del humor ligados al abuso de alcohol y sustancias.
TB IV: estados depresivos sobre temperamento hipertímico. AF de TB.
TB V: depresión unipolar de alta recurrencia con AF de TB.
TB VI: demencia temprana con inestabilidad del humor. AF de TB a veces.

Clínica
Casos "tipo"
TB I: manía/s con primeros episodios "eufóricos" y posteriores más "mixtos".
TB II: depresión anérgica con hipomanía al final de la depresión (a veces, secuencia inversa). Variante bipolar "soleada" de Akiskal.
TB II y 1/2: gran recurrencia de depresiones e hipomanías irritables, con labilidad anímica interepisódica. Cuadros mixtos intestables. Diferenial con TP grupo B.
TB III: suele verse una distimia de fondo, depresiones "dobles" y AF de TB-
TB III y 1/2: terreno ambiguo (dentro de categoría sustancias o dentro de categoría humor?). Fundamental ver qué pasa en los períodos de abstinencia.
TB IV: episodio depresivo anérgico de comienzo tardío (> 50 años), sin respuesta a antidepresivos, con estado mixto posterior (inquietud motora, taquipsiquia, hipersexualidad). Desde otro marco son vistos como narcisistas con depresiones por heridas narcisistas, con uso de defensas maníacas. La diferencia es la respuesta al litio.
TB V: "fenotípicamente unipolares" pero "genotípicamente bipolares", recurrencia > 5 episodios.
TB VI: menos validado que el resto. Demencia temprana, síntomas de desinhibición, agravados con antidepresivos. Antecedente remoto de hipomanía o AF de TB. Podrían tener mejor respuesta  a Divalproato.

En resumen
En lo cotidiano, un paciente con hipomanías recurrentes es, a mi criterio y a efectos prácticos, un paciente con TB II. Igual afinaría todo lo posible el diagnóstico que me parece inestable y que no sería "definitivo" hasta no haber entrevistado a uno o dos familiares que hayan convivido con el paciente por un tiempo prolongado.

Los enlaces (casi todos) apuntan a resúmenes desde donde se puede bajar el artículo completo.
Cabe aclarar que el espectro propuesto por Akiskal no está aceptado por todo el mundo.
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