miércoles, 12 de junio de 2013

Sertralina y otros ISRSs en Fibrilación Auricular tratada con Digoxina y/o anticoagulantes


La Fibrilación Auricular aparentemente está asociada a más estrés, por lo que aumentaría la posibilidad de tener un Trastorno de Ansiedad o un Trastorno Depresivo (ver), así que no debería ser raro encontrar estos pacientes en la consulta.

En concreto: vi un paciente con un cuadro mixto ansioso-depresivo y una Fibrilación Auricular tratado con Sertralina. Luego de la consulta me quedé rumiando si habría alguna interacción que no recordara, entonces me puse a revisar diferentes escenarios.

Escenario 1 - paciente sin tratamiento
No parece haber ningún problema en este escenario. Si bien hay reportes de fibrilación auricular en pacientes tratados con ISRS, los estudios con sertralina no muestran cambios signficiativos. Un estudio evaluó datos de ECG de + de 1000 pacientes evaluados en ensayos controlados con sertralina y no encuentra cambios significativos (ver). De todos modos, en pacientes añosos, hay que tener precaución con el efecto indirecto del ISRS (por ejemplo a través de una hiponatremia) (ver). 

Escenario 2 - paciente anticoagulado con warfarina.
Un estudio muestra que aproximadamente 1/3 de pacientes tratados con warfarina terminan recibiendo algún fármaco con potencial interacción. El riesgo de sangrado en el seguimiento a largo plazo es x 3 en pacientes que toman un fármaco con potencial interacción con warfarina (x 4.5 en pacientes que además toman AAS). En el estudio que cito, en particular, de los 88 fármacos con potencial interacción, solo 8 estuvieron involucrados en sangrados serios (paracetamol, allopurinol, metronidazol, miconazol, omeprazol, aspirina). En la serie no hubo sangrado en pacientes expuestos a ISRS.Sin embargo en la lista de fármacos con potencial interacción figuran: citalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina, valproato y venlafaxina.Sería razonable no usar estos fármacos de primera línea (ver artículo, está a texto completo).

Escenario 3 - paciente tratado con digoxina.
No parecería haber ninguna interacción clínicamente relevante (ver). Paroxetina podría bajar los niveles de digoxina un 18% (ver).Si bien podría haber interacción entre ISRSs y digoxina a través de la glicoproteina P, (ver) no parece ser clínicamente relevante para ningún ISRS en un estudio de seguimiento de 245.000 (ver). Hay datos más precisos en relación a sertralina, con la que no sería necesario ningún ajuste de dosis en caso de estar tomando digoxina (ver artículo) a pesar de tener un metabolito con alta afinidad por la glicoproteína P (ver).

Escenario 4 - ECT: No parece haber problemas (con o sin anticoagulantes) (ver)

Por una buena revisión de antidepresivos en enfermedad cardiovascular ver este artículo (está a texto completo).
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