Semiología básica

Para los postgrados nuevitos: puse en la Wiki notas esquemáticas sobre la entrevista clínica, historia clínica psiquiátrica y mecanismos de defensa. Están invitados a agregarle cosas o modificar los artículos.

Lesión de lóbulo frontal a derecha

Vimos un paciente en un postoperatorio neuroquirúrgico de un tumor frontal derecho. La evaluación psiquiátrica era por síntomas depresivos y de ansiedad-angustia. Al final, el diagnóstico provisional fue de Trastorno Adaptativo con síntomas mixtos. Sin embargo, entre los diagnósticos diferenciales estaba la causa orgánica de la sintomatología. El lóbulo frontal está en el foco ultimamente, sin embargo, debo admitir que se poco al respecto, así que en la Wiki estoy armando una revisión del tema. Es importante que todo el que pueda colabore. También son bienvenidos los comentarios aquí.

Modafinil, reacciones adversas severas

En los estudios post-marketing del Modafinil, empezaron a aparecer casos de rash cutáneo severo (Steven-Johnson), reacciones de hipersensibilidad severas y síntomas psiquiátricos (ansiedad, manía, ideación suicida). La FDA ya tomó las medidas pertinentes. Si bien la incidencia es extremadamente baja, se sospecha un sub-registro (es de esperar un aumento en el reporte de casos luego de la advertencia correspondiente, seguido de una disminución por el uso prudencial del fármaco).
Vamos a ver si los visitadores médicos aquí comentan algo (sería una interesante medida de la seriedad de la empresa).
Mientras tanto: a seguir de cerca a los pacientes y documentar todo.

ISRS, ideación suicida y genética

Las primeras advertencias acerca de la ideación suicida como efecto secundario de los ISRS apareción (de forma más evidente) en medios de divulgación. Fuero descartados por "falta de pruebas". Luego se pasó a una etapa de "resultados contradictorios" (ejemplo1, ejemplo2).
Ahora estamos en la etapa en la que no solo EXISTE, sino que además tiene base genética.
Este mes, salió en el AJP un artículo que vincula tratamiento con Citalopram + ideación suicida + marcadores genéticos.
Otro motivo más para un baño de humildad y aceptar que lo que se niega hoy se puede estar afirmando mañana.
También es otro elemento de alerta ante el fuerte soporte de la industria a la investigación clínica.

Cesación de Tabaquismo

Se publicó recientemente un resultado con factores asociados al éxito en la cesación de tabquismo.
Los que abandonaron este noble vicio:

• era más probable que tuviesen reglas contra el tabaquismo en sus casas
• era menos probable que hubiesen cambiado a cigarrillos light
• en promedio: > 35, casados o en pareja, blancos no hispanos, de educación universitaria

¿Hora de revisar criterios diagnósticos?

Según un estudio finalizado recientemente, un 9% de los niños en USA cumplirían criterios para un Trastorno de Déficit Atencional.
Bien: o algo grave está pasando en el norte, o los criterios que estamos usando no están del todo afinados, o los tests usados para el screening no son del todo fiables.
El estudio incluyó "niños" entre 8 y 15 años (3000 aproximadamente), de los cuales un 30% aproximadamente estaba recibiendo medicación.
La industria está de fiesta.
Llama la atención cómo un constructo diagnóstico elaborado hace pocos años, da cuenta de un "problema" que afecta al 10% de la población infantil de un país (y hay que tomar en cuenta que también se diagnostica TDA en adultos). Si a eso le sumamos la cantidad de psicosis infantil, retardo mental, autismo y otros diagnósticos, va quedando relativamente poca población sana.
Quizás sea hora de revisar todos los componentes del constructo:

• La entidad diagnóstica desde el punto de vista clínico
• Los criterios diagnósticos "de manual"
• Los procedimientos usados para screening

En este caso se usó una entrevista estructurada con 9 ítems de la serie de déficit atencional y 9 de hiperactividad. Los datos fueron aportados por los cuidadores del niño.
Se me ocurren no menos de 4 o 5 defectos grandes en el esquema general de las cosas.
Estamos hablando de 2.400.000 niños, de los cuales 720.000 (por lo menos) estarían medicados de forma regular. A un promedio de 50 U$S por mes, estamos hablando (a nivel nacional en USA, de 36 millones de dólares al año, sólo en medicación. Cifras menos conservadoras hablan de 1.400.000 niños recibiendo medicación en USA. Estudios como el mencionado hacen hincapié en el 47% que recibió el diagnóstico y no recibe medicación.
Creo que por lo menos hay que mantener una vigilancia crítica al respecto.
Aclaro que NO soy psiquiatra de niños, por lo cual no se trata de una opinión calificada.

Límites de la interpretación

Una de las patologías psiquiátricas más fascinantes es la Psicosis Paranoica o Paranoia (o como le llama el DSM: Trastorno Delirante).
En esta patología existe un delirio muy peculiar: es relatado con orden, coherencia, claridad, tiene hilo conductor. En suma: es plausible. Esto lleva a dilemas diagnósticos interesantes y a una ubicación en el contexto nosológico que puede llegar a ser discutible.
Umberto Eco, en "Los límites de la interpretación", habla de "la interpretación sospechosa". Dice que "sospechar en sí no es patológico: tanto el detective como el científico sospechan... Pero el indicio se toma como tal solo con tres condiciones: que no se lo pueda explicar de una manera más económica, que apunte hacia una sola causa... y que pueda formar sistema con otros indicios". Plantea como causa de la lectura paranoica del mundo un "exceso de asombro" por el que ocurre una sobrevalorización de los indicios. Pone como ejemplo el pensamiento hermético en donde se dan "principios de facilidad":

• homologación de relaciones diferentes (analogía morfológica se transforma en analogía funcional: el ginseng tiene forma de hombre, por lo tanto es medicinal)
• falsa transitividad (si A se vincula con B por x, y B se vincula con C por y, entonces A se vincula con C)
• razonamiento en cortocircuito "post hoc ergo ante hoc": se admite una consecuencia y se la considera como causa de la propia causa

Con estas cosas es mente, es interesante "construir" un delirio paranoico con segmentos de realidad y ver qué pasa. Vean este artículo.